焦素芹，朱金妹，何俊，錢雪

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指上呼吸道狹窄塌陷造成睡眠過(guò)程中以打鼾、呼吸暫停為主要特征并引發(fā)多系統(tǒng)、多器官功能障礙的一種慢性睡眠呼吸疾?。?］。OSAHS在睡眠呼吸疾病中約占90%，其發(fā)病率為2%～4%，且近年有上升趨勢(shì)［2-3］。有研究表明10%以上的成年人可能罹患OSAHS［4］。OSAHS是腦卒中、高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，易引發(fā)軀體和精神等相關(guān)并發(fā)癥［5］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并增加社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前關(guān)于OSAHS的治療，西醫(yī)主要采用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和手術(shù)治療，但其費(fèi)用昂貴、患者耐受性差、攜帶不方便、有創(chuàng)等，故極大地限制了其在臨床廣泛應(yīng)用。

針刺療法可治療肌肉病變和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的周圍肌肉功能減退，并可通過(guò)對(duì)周圍組織的持續(xù)刺激效應(yīng)而反射性地調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，進(jìn)而改善中樞神經(jīng)病變及OSAHS治療效果，具有操作簡(jiǎn)便、患者易接受等特點(diǎn)。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究者采用針刺療法治療OSAHS并取得了良好的療效［6］，但目前尚缺乏關(guān)于針刺療法治療OSAHS有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究旨在評(píng)價(jià)針刺療法治療OSAHS的臨床療效，為臨床采用針刺療法治療OSAHS提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普網(wǎng)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）等，檢索詞為“針刺”“針灸”“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征”“阻塞性睡眠呼吸暫?！保瑱z索時(shí)間為2008—2018年；語(yǔ)種限中文。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）研究對(duì)象：明確診斷為OSAHS患者；（3）干預(yù)措施：對(duì)照組患者采用CPAP、常規(guī)治療或藥物治療等，治療組患者采用針刺療法；（4）組間一般資料具有均衡性；（5）研究數(shù)據(jù)完整，主要結(jié)局指標(biāo)為臨床有效率及治療后呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、夜間最低血氧飽和度（LSaO2）、Epworth嗜睡量表（ESS）評(píng)分。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重復(fù)文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)質(zhì)量差，數(shù)據(jù)不可靠；（3）綜述和理論探討類、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。

1.3 數(shù)據(jù)提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究員嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選，并收集文獻(xiàn)中第一作者、發(fā)表時(shí)間、例數(shù)、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)及隨訪情況。采用改良后Jadad量表評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，1～3分判定為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分判定為高質(zhì)量文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)以2名研究員結(jié)論一致為終點(diǎn)，如意見(jiàn)不一致則與本研究的指導(dǎo)員共同討論決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用由Cochrane中心提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)數(shù)資料以RR及其95%CI表示，計(jì)量資料以MD及其95%CI表示。采用Q檢驗(yàn)對(duì)各文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2≤50%、P≥0.1，表示各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；I2＞50%、P＜0.1，表示各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。繪制倒漏斗圖以分析文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初檢獲得文獻(xiàn)268篇（其中CNKI 105篇，VIP 69篇，Wanfang Data 63篇，CBM 31篇），通過(guò)其他資料獲得文獻(xiàn)0篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)130篇，閱讀文題和摘要后排除文獻(xiàn)71篇，閱讀全文后排除文獻(xiàn)58篇，最終共納入9篇文獻(xiàn)［7-15］，包括722例患者。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1，納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2 Meta分析結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2.1 臨床有效率 有6篇文獻(xiàn)［8-11，13，15］報(bào)道了臨床有效率，各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=35%，P=0.17），采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，治療組患者臨床有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.23，95%CI（1.13，1.34），P＜0.000 01，見(jiàn)圖 2〕。

圖2 對(duì)照組和治療組臨床有效率比較的森林圖Figure 2 Forest plot for comparison of clinical effective rate between control group and treatment group

2.2.2 治療后AHI 有8篇文獻(xiàn)［8-15］報(bào)道了治療后AHI，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=95%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，治療組患者治療后AHI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-3.50，95%CI（-6.62，-0.38），P=0.03，見(jiàn)圖3〕。

圖3 對(duì)照組和治療組治療后AHI比較的森林圖Figure 3 Forest plot for comparison of AHI between control group and treatment group after treatment

2.2.3 治療后夜間LSaO2有9篇文獻(xiàn)［7-15］報(bào)道了治療后夜間LSaO2，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=88%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，治療組患者治療后夜間LSaO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=5.40，95%CI（2.13，8.67），P=0.001，見(jiàn)圖 4〕。

2.2.4 治療后ESS評(píng)分 有3篇文獻(xiàn)［8，11，13］報(bào)道了治療后ESS評(píng)分，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=76%，P=0.02），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，治療組患者治療后ESS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-1.64，95%CI（-3.02，-0.25），P=0.02，見(jiàn)圖 5〕。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of the involved literatures

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 2 Quality evaluation results for the involved literatures

2.3 發(fā)表偏倚 繪制報(bào)道治療后夜間LSaO2的文獻(xiàn)倒漏斗圖發(fā)現(xiàn)，散點(diǎn)分布不對(duì)稱，存在發(fā)表偏倚的可能性較大（見(jiàn)圖6）。

圖4 對(duì)照組和治療組患者治療后夜間LSaO2比較的森林圖Figure 4 Forest plot for comparison of night LSaO2 between control group and treatment group after treatment

圖5 對(duì)照組和治療組患者治療后ESS評(píng)分比較的森林圖Figure 5 Forest plot for comparison of ESS score between control group and treatment group after treatment

圖6 報(bào)道治療后夜間LSaO2的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖Figure 6 Inverted funnel plot for publication bias of the involved literatures reported night LSaO2 after treatment

2.4 安全性分析 入選的所有文獻(xiàn)未提及不良反應(yīng)及有無(wú)患者退出情況，故無(wú)法進(jìn)行安全性分析。

3 討論

OSAHS是臨床常見(jiàn)的一種睡眠呼吸障礙性疾病，臨床表現(xiàn)為嗜睡、嗜臥、多寐等，屬中醫(yī)學(xué)“嗜臥”“鼾眠”“嗜睡”等范疇［13］。OSAHS誘發(fā)因素較復(fù)雜，除實(shí)質(zhì)占位性病變、解剖結(jié)構(gòu)異常等外，還包括咽喉部病理性改變和呼吸中樞神經(jīng)病變等［16-17］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，OSAHS主要是由于咽部軟組織肥大、咽部肌張力下降、氣道縮短等導(dǎo)致氣道上段可逆性阻塞或不暢引起呼吸暫停或低通氣，部分患者發(fā)病可能與神經(jīng)中樞對(duì)低氧的敏感性下降有關(guān)［7］。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的低氧及高碳酸血癥可導(dǎo)致全身組織器官缺血、缺氧，進(jìn)而引起全身多系統(tǒng)器官功能損傷。近年來(lái)中醫(yī)特色針刺療法治療OSAHS取得了良好效果，針刺療法通過(guò)直接作用于穴位可有效改善呼吸反射中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，不僅扶助正氣，還祛除滯于體內(nèi)的邪氣，促進(jìn)新陳代謝。本Meta分析納入的8篇文獻(xiàn)［8-15］中廉泉穴、旁廉泉穴在針刺療法中出現(xiàn)頻率最高，可能原因?yàn)榱ā⑴粤ㄏ麓嬖诖罅可窠?jīng)，針刺該穴位可有效改善咽部擴(kuò)張肌功能及舌后氣道功能，療效顯著［18-19］。

謝西梅等［20］研究發(fā)現(xiàn)針刺療法對(duì)AHI、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間、最長(zhǎng)呼吸低通氣時(shí)間、血氧飽和度和微覺(jué)醒指數(shù)均有較好的改善作用。李心沁等［21］采用“宣肺健脾針?lè)ā敝委熖禎褊諟蚈SAHS患者，結(jié)果顯示治療后患者AHI和ESS評(píng)分低于治療前，血氧飽和度高于治療前。林馳等［22］發(fā)現(xiàn)針刺療法不僅可以改善AHI、血氧飽和度，還可以縮短P300潛伏期和反應(yīng)時(shí)間，從而改善患者認(rèn)知功能。宋嫣瑾等［23］運(yùn)用電針聯(lián)合經(jīng)鼻CPAP治療OSAHS，結(jié)果顯示患者治療后睡眠呼吸障礙、心理狀況及臨床癥狀均明顯改善。但目前OSAHS患者針刺療法尚無(wú)統(tǒng)一的經(jīng)絡(luò)辨證標(biāo)準(zhǔn)，故應(yīng)進(jìn)一步制定針刺經(jīng)絡(luò)辨證標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到個(gè)體化辨證施治，提高臨床治療效果［24］。劉洋［25］通過(guò)檢索既往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前針刺療法治療OSAHS的臨床療效研究報(bào)道較多，但關(guān)于其作用機(jī)制的研究報(bào)道卻較少，故應(yīng)進(jìn)一步明確和探究針刺療法治療OSAHS的具體機(jī)制。此外，針刺療法聯(lián)合現(xiàn)代診療技術(shù)治療OSAHS也取得了較好療效，成為近年來(lái)新的治療趨勢(shì)。

陳波等［12］研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者采用CPAP治療期間效果較好，脫機(jī)后治療效果不能較好維持；針刺療法治療效果出現(xiàn)較晚，但其具有累積效應(yīng)，與蘇勝［8］研究結(jié)果相似，考慮可能與針刺療法通過(guò)穴位刺激主動(dòng)調(diào)節(jié)OSAHS患者咽部擴(kuò)張肌的興奮性、提高咽部肌張力、維持神經(jīng)肌肉興奮性、維持上氣道開(kāi)放有關(guān)［26］，這為今后進(jìn)一步研究針刺療法治療OSAHS提供了良好的理論基礎(chǔ)。本Meta分析結(jié)果顯示，治療組患者臨床有效率和治療后夜間LSaO2高于對(duì)照組，治療后AHI、ESS評(píng)分低于對(duì)照組，提示針刺療法治療OSAHS的臨床療效較高。但本研究納入文獻(xiàn)存在一定發(fā)表偏倚，且文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，納入文獻(xiàn)中的方法學(xué)描述過(guò)于簡(jiǎn)單，如隨機(jī)化、分配隱藏、盲法、失訪或退出等未詳細(xì)描述。但鑒于針刺療法在臨床上的特殊性，其建立在辨證論治基礎(chǔ)上的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中很難做到嚴(yán)格的雙盲，臨床流行病學(xué)方法的應(yīng)用也受到一定限制，難免帶來(lái)一定偏倚。因此，目前尚不能明確針刺療法治療OSAHS的有效性和安全性，后續(xù)還需聯(lián)合多中心、進(jìn)行大樣本量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)表明，針刺療法治療OSAHS的臨床療效較好，且具有累積效應(yīng)、作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，患者易于接受，操作簡(jiǎn)便、快捷、耐受性好，適合不能耐受CPAP或手術(shù)治療的OSAHS患者。但針刺療法的具體治療方案還需進(jìn)一步規(guī)范，針刺療法治療OSAHS的遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步探究。