繆 慧，范恒亮，王晶晶

原發(fā)性醛固酮增多癥(PA)是繼發(fā)性高血壓最常見(jiàn)的病因。腎上腺醛固酮分泌瘤與腎上腺增生為PA的主要亞型，但二者的治療方案不同[1-2]。目前臨床上建議對(duì)所有定性診斷為PA的患者行腎上腺CT檢查，以明確病變位置。不過(guò)CT平掃僅能確診富脂的腎上腺腺瘤，無(wú)法對(duì)各種亞型進(jìn)行鑒別診斷。CT增強(qiáng)掃描對(duì)鑒別高密度腫瘤有一定的作用，但是可能存在腎毒性和對(duì)比劑過(guò)敏等副作用。磁共振(MRI)能對(duì)含脂的腎上腺腫瘤定性，高密度腺瘤的檢出率較高。腎上腺組織含水量大，受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較小，血供豐富，為此MRI擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)的應(yīng)用具有很好的優(yōu)勢(shì)。MRI同反相技術(shù)也是基于脂肪和水分子中氫質(zhì)子的化學(xué)位移效應(yīng)，可增強(qiáng)圖像的信號(hào)強(qiáng)度，可以檢測(cè)被檢部位的脂類含量，以區(qū)別腎上腺腺瘤與非腺瘤性腫物[3-4]，但在腎上腺醛固酮分泌瘤的應(yīng)用還無(wú)相關(guān)報(bào)道。本研究通過(guò)40例PA病例分析，探討了磁共振同反相對(duì)腎上腺醛固酮分泌瘤的診斷與鑒別效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 采用回顧性研究方法，選擇2013年9月～2017年2月在醫(yī)院診治的PA患者40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料與隨訪資料完整；MRI診斷前未經(jīng)任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；MRI圖像明顯變形失真者；合并嚴(yán)重心肝腎異常患者；不配合檢查與隨訪患者。其中22例經(jīng)病理學(xué)確診為腎上腺醛固酮分泌瘤，作為分泌組；18例經(jīng)病理學(xué)確診為腎上腺增生，作為增生組。分泌組中，男12例，女 10 例；年齡 27～78（45.66±2.19）歲；平均體重指數(shù)為（22.99±1.28）kg/m2；病灶大小約 0.7 cm×0.7 cm～13.0 cm×9.3 cm。增生組中，男10例，女8例；年齡 25～76（45.11±2.89）歲；平均體重指數(shù)為（22.11±2.19）kg/m2； 病灶大小約 0.9 cm×0.9 cm～10.7 cm×8.0 cm。兩組的基礎(chǔ)資料比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。1.2 MRI檢查方法 使用3.0T(西門子)超導(dǎo)型MR掃描儀，8通道體部相控陣線圈，掃描序列包括冠狀位T2WI，橫斷面T1WI同反相序列，橫斷面FST2WI。DWI采用平面回波擴(kuò)散加權(quán)成像(EPI-DWI)，擴(kuò)散敏感系數(shù)b值分別為0和800 s/mm2。

T2WI 序 列 ：TR 1400 ms，TE 93 ms， 反 轉(zhuǎn) 角160°，層厚 5 mm；FS-T2WI：TR 3000 ms，TE 104 ms，反轉(zhuǎn)角 140°，層厚 5 mm；同相位序列：TR 130 ms，TE 2.31 ms，反轉(zhuǎn)角 70°，層厚 5 mm；反相位序列：TR 130 ms，TE 3.69 ms， 反轉(zhuǎn)角 70°，層厚 5 mm；DWI序列：TR 3935 ms，TE 73 ms，反轉(zhuǎn)角 90°，層厚5 mm。

掃描時(shí)，囑患者盡量于呼氣末屏氣，盡量保持各序列基線水平一致，掃描范圍包括全部腎上腺。

1.3 圖像分析 掃描原始圖像傳入西門子的后處理工作站，對(duì)域值的范圍進(jìn)行調(diào)整，從而使其包括患者整個(gè)腎上腺，同時(shí)工作站自動(dòng)生成表面擴(kuò)散系數(shù)的偽彩圖。針對(duì)患者的腎實(shí)質(zhì)，盡量將ROI放置于腎門水平腎上腺前外側(cè)皮髓質(zhì)交界區(qū)，腎髓質(zhì)與腎皮質(zhì)各約50%，盡量避開(kāi)壞死、出血、變性及鈣化區(qū)域。對(duì)于病灶，ROI的位置需根據(jù)腫瘤的MRI圖像進(jìn)行確定。分別測(cè)量并記錄腎實(shí)質(zhì)的ADC值(ADC腎)和病灶的ADC值(ADC瘤)。由3位有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師分別獨(dú)立測(cè)量病灶，取三者測(cè)量數(shù)值的均值作為最終ADC值。

在MRI同反相檢查中，比較病灶在同相位(IP)和反相位(OP)像上的信號(hào)變化情況，測(cè)定病灶在IP和OP像上的SI，計(jì)算其信號(hào)強(qiáng)度變化率(ΔSI)，ΔSI=(SIIP-SIOP)/SIIP×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.00軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；通過(guò)ROC曲線計(jì)算診斷效果，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MRI特征比較 所有患者的MRI圖像均顯示清晰，無(wú)明顯磁敏感偽影及圖像變形。在分泌組中，T2WI序列與T1WI序列表現(xiàn)為高信號(hào)的分別為 22例(100.0%)、20例(90.9%)，均多于增生組的12 例(66.7%)、6 例(33.3%)（P＜ 0.05）。

2.2 兩組MRI ADC值比較 增生組的ADC值為(1.26±0.21)×10-3mm2/s，分泌組的 ADC 值為(1.59±0.30)×10-3mm2/s，分泌組顯著高于增生組(P＜ 0.01)。

2.3 兩組MRI同反相ΔSI比較 分泌組的 ΔSI為 26.5%～73.8%，均數(shù)為(38.22±4.10)%；增生組分別為0.5%～7.2%和(2.98±1.24)%，分泌組ΔSI顯著高于增生組(P＜0.01)。

2.4 MRI DWI與同反相診斷效果比較 以ADC與ΔSI的閾值繪制ROC曲線，設(shè)定ADC閾值設(shè)定為1.355×10-3mm2/s，計(jì)算曲線下面積為0.782，MRI同反相診斷腎上腺醛固酮分泌瘤的特異性與敏感性分別是82.10%和82.00%；設(shè)定ΔSI為11.96%，計(jì)算曲線下面積為0.841，MRI同反相診斷腎上腺醛固酮分泌瘤的敏感性與特異性為86.40%和81.80%，均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

近年來(lái)我國(guó)PA的檢出率逐年增高，腎上腺醛固酮分泌瘤為PA的常見(jiàn)亞型，絕大多數(shù)為良性。目前臨床上對(duì)腎上腺醛固酮分泌瘤鑒別診斷主要采取CT和MRI檢查結(jié)果[5]。有研究認(rèn)為，對(duì)于含有大量脂肪成分的腎上腺醛固酮分泌瘤，CT平掃就能得到很好的診斷效果[6]。但CT掃描的敏感性與特異性都存在一定的缺陷，且輻射對(duì)患者有一定的損傷。MRI對(duì)腎上腺病變的診斷效果比較好，敏感性可接近90%左右。本研究顯示，在分泌組中，T2WI序列表現(xiàn)為高信號(hào)和T1WI序列表現(xiàn)為高信號(hào)的患者分別占100.00%和90.90%，均高于增生組的66.70%和33.30%（P＜0.05）。主要在于多數(shù)腎上腺醛固酮分泌瘤的胞質(zhì)內(nèi)富含脂滴，MRI成像中屬水脂混合組織，故T1WI、T2WI序列出現(xiàn)信號(hào)增加。

表1MRIADC與ΔSI對(duì)腎上腺醛固酮分泌瘤的診斷價(jià)值比較（n=40）

DWI是一種在體檢測(cè)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無(wú)創(chuàng)性影像技術(shù)，可詳細(xì)顯示腎上腺腫瘤內(nèi)部的微觀結(jié)構(gòu)，ADC值的高低主要反映組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞內(nèi)外水分子的分布、細(xì)胞密度和細(xì)胞核漿比和細(xì)胞外間隙的差異。本研究結(jié)果顯示，分泌組ADC值顯著高于增生組(P＜0.05)，主要在于腎上腺增生的細(xì)胞排列較為緊密，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受到較大的限制，使得ADC值偏低。

同反相位技術(shù)是基于脂肪中氫質(zhì)子與水分子中氫質(zhì)子的化學(xué)位移效應(yīng)，如果TE落在反相位時(shí)刻，得到的將是反相位；如果TE落在同相位時(shí)刻，得到的將是同相位。同相位磁化矢量相加，反相位相減，從而可以調(diào)節(jié)圖像的信號(hào)強(qiáng)度。特別是MRI同反相序列所采集的圖像具有較好的空間分辨率，能夠較為清晰地顯示病灶[7]。本研究結(jié)果顯示，分泌組ΔSI值顯著高于增生組(P＜0.05)，說(shuō)明MRI DWI同反相檢查能反映病灶的信號(hào)強(qiáng)度變化情況。主要在于反相位圖像上含水組織與含脂組織的信號(hào)相互抵消，導(dǎo)致病灶的信號(hào)強(qiáng)度增加，從而能反映腎上腺醛固酮分泌瘤與腎上腺增生的差異。不過(guò)在反相位成像上也存在一些缺點(diǎn)：小病灶在反相位圖像上由于部分容積效應(yīng)的影響，可造成假性信號(hào)下降；較小的病灶也可被周圍脂肪信號(hào)所掩蓋[8]。

本研究以ADC和ΔSI的閾值繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，MRI DWI與同反相診斷腎上腺醛固酮分泌瘤的敏感性與特異性比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)，表明二者對(duì)診斷腎上腺醛固酮分泌瘤都有很高的準(zhǔn)確性，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[9]。

總之，MRI同反相與DWI定量分析的聯(lián)合使用可為腎上腺醛固酮分泌瘤的診斷提供客觀的影像學(xué)依據(jù)。