李 紅，劉小萍，張 成，曾 菲，楊雅莉，康傳哲

化療是目前治療腫瘤疾病最主要的方法之一，且絕大部分腫瘤化療藥物是通過靜脈用藥的方式使用[1]。注射用抗腫瘤藥物在靜脈用藥過程中的穩(wěn)定性受多種因素的影響，其中溶媒的選擇對藥物含量變化、藥效、藥物不良反應(yīng)等有著顯著影響[2]。國內(nèi)相關(guān)研究表明，注射用抗腫瘤藥物靜脈用藥過程中，溶媒使用不合理是影響其質(zhì)量穩(wěn)定性及安全性的最重要因素之一[3]。因此，加強注射用抗腫瘤藥物溶媒的合理使用監(jiān)督，不僅可最大限度發(fā)揮其抗腫瘤作用，還可盡可能地減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。為了提高醫(yī)院腫瘤住院患者用藥的合理性及安全性，本研究對住院患者注射用抗腫瘤藥物不合理用藥醫(yī)囑進行回顧性調(diào)查分析。

1 資料與方法

資料來源于2016年2月～2017年2月醫(yī)院審方藥師審核的注射用抗腫瘤藥物靜脈用藥長期醫(yī)囑，審方藥師根據(jù)美康合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，參考抗腫瘤藥物說明書、《中國藥典》（2015年版）、《中國醫(yī)師藥師臨床應(yīng)用指南》、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》、《注射劑的臨床安全與合理應(yīng)用》、《腫瘤藥物治療學(xué)》、《新編藥物學(xué)》及相關(guān)權(quán)威參考文獻資料，對醫(yī)囑進行電腦系統(tǒng)自動審核加人工審核，對不合理醫(yī)囑進行登記，并將登記的不合理醫(yī)囑進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 總體情況 2016年2月～2017年2月期間，審方藥師審核登記的注射用抗腫瘤藥物靜脈用藥不合理醫(yī)囑共283條（表1），其中溶媒不合理醫(yī)囑216條，占不合理醫(yī)囑的比例高達76.3%，其中溶媒種類選用不合理醫(yī)囑139條，溶媒用量不合理醫(yī)囑77條。

2.2 溶媒種類使用不當(dāng) 注射用抗腫瘤藥物靜脈用藥溶媒種類不合理醫(yī)囑139條（表2），占比為49.12%，共涉及10種抗腫瘤藥物，主要為醫(yī)囑沒有使用藥品說明書規(guī)定的溶媒。

表1注射用抗腫瘤藥物靜脈用藥不合理醫(yī)囑類型

2.3 溶媒用量使用不當(dāng) 注射用抗腫瘤藥物靜脈用藥溶媒用量不合理醫(yī)囑77條（表3），占27.21%，共涉及6種抗腫瘤藥物，主要是醫(yī)囑沒有按照藥品說明書規(guī)定的溶媒用量或配制濃度使用溶媒用量。

3 討論

3.1 溶媒選擇不適宜 本研究結(jié)果顯示，注射用抗腫瘤藥物靜脈用藥溶媒種類使用不合理醫(yī)囑占比高達49.12%，位居首位。筆者多次與臨床醫(yī)生溝通交流發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生使用抗腫瘤藥物時，主要是根據(jù)患者的病情和藥物的藥理作用，更多的是關(guān)注藥物的治療效果，常忽略抗腫瘤藥物與溶媒配伍的穩(wěn)定性問題，不注重溶媒的合理選用。由于抗腫瘤藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)和劑型因素的原因，在選用配制溶媒時，需考慮溶媒的性質(zhì)、pH、離子等方面對抗腫瘤藥物穩(wěn)定性的影響。選用不同的溶媒配伍，會影響抗腫瘤藥物的穩(wěn)定性和酸堿度，使藥物發(fā)生沉淀、變色、有效成分降解等問題[5]。因此，溶媒選擇合理不僅可以保證注射用抗腫瘤藥物配置的藥液均一性和穩(wěn)定性，增強藥物的治療療效，而且可降低抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)。

3.2 溶媒用量 本研究結(jié)果顯示，注射用抗腫瘤藥物靜脈用藥溶媒用量使用不合理醫(yī)囑占比達27.21%?？鼓[瘤藥物的臨床療效和不良反應(yīng)與溶媒的用量密切相關(guān)。一方面，溶媒用量低于說明書規(guī)定的用量，抗腫瘤藥物由于不能完全溶解而出現(xiàn)渾濁現(xiàn)象，甚至析出晶體，同時由于配制后的藥液濃度過高而發(fā)生刺激血管引發(fā)靜脈炎等不良反應(yīng)[6]；另一方面，溶媒用量高于說明書規(guī)定的用量，配制后的藥物溶液濃度過低達不到有效血藥濃度，而造成藥效降低。而且由于配制時間及滴注時間延長，增加了抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率[7]。因此，應(yīng)根據(jù)藥品說明書規(guī)定的溶媒用量或配制濃度使用溶媒用量，在保證有效藥物濃度的基礎(chǔ)上，控制輸液的滴注時間，既能保證藥物的穩(wěn)定性和療效，又能減少抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)。

表2醫(yī)囑溶媒種類使用不當(dāng)?shù)淖⑸溆每鼓[瘤藥物

表3醫(yī)囑溶媒用量使用不當(dāng)?shù)淖⑸溆每鼓[瘤藥物

4 對策建議

雖然《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量治療管理規(guī)范》都明確要求危害藥品靜脈用藥應(yīng)當(dāng)由靜脈用藥調(diào)配中心實行集中調(diào)配與供應(yīng)，但由于我國大部分省市關(guān)于靜脈用藥集中調(diào)配的收費項目目前仍未批復(fù)，因此，大部分醫(yī)院的危害藥品靜脈用藥仍沒有實現(xiàn)由靜脈用藥調(diào)配中心進行集中調(diào)配與供應(yīng)。通過本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，臨床上注射用抗腫瘤藥物不合理用藥主要為溶媒種類和溶媒用量使用不當(dāng)。因此，筆者建議：（1）醫(yī)院注射用抗腫瘤藥物全部由靜脈用藥調(diào)配中心進行集中調(diào)配，靜脈用藥調(diào)配中心審方藥師對注射用抗腫瘤藥物靜脈用藥醫(yī)囑審核通過后進入調(diào)配流程，審核過程中發(fā)現(xiàn)溶媒使用不合理情況時，及時反饋給臨床醫(yī)生，更改不合理醫(yī)囑，對注射用抗腫瘤藥物靜脈用藥醫(yī)囑進行有效審核和干預(yù)。（2）臨床藥師與審方藥師應(yīng)定期匯總分析注射用抗腫瘤藥物靜脈用藥溶媒不合理使用情況，通過醫(yī)院合理用藥信息監(jiān)管平臺發(fā)布注射用抗腫瘤藥物靜脈用藥溶媒種類、溶媒用量、滴注時間及注意事項。（3）臨床醫(yī)生應(yīng)加強藥品說明書的學(xué)習(xí)，嚴格按照注射用抗腫瘤藥物說明書中規(guī)定的溶媒種類、溶媒用量、配制濃度、給藥時間等使用抗腫瘤藥物。通過以上措施及醫(yī)藥雙方的協(xié)同，可最大限度地降低注射用抗腫瘤藥物靜脈用藥溶媒不合理使用的風(fēng)險，促進注射用抗腫瘤藥物的合理安全使用，保證患者用藥安全。