強(qiáng) 薔

雙胎妊娠自然發(fā)生率約為1.12%[1]。近年來(lái)，隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，雙胎妊娠的發(fā)生率呈明顯上升的趨勢(shì)，在我國(guó)其發(fā)生率已由20年前的1.63%上升到3.18%[2]。雙胎妊娠根據(jù)合子性不同可分為單卵雙胎與雙卵雙胎[3]；根據(jù)絨毛膜性不同可分為雙絨毛膜雙羊膜囊（DCDA）、單絨毛膜雙羊膜囊（MCDA）和單絨毛膜單羊膜囊（MCMA）。其中最常見(jiàn)的為DCDA，是指由2個(gè)卵子分別受精或者由1個(gè)卵子受精后在2 h內(nèi)分裂為獨(dú)立的兩個(gè)受精卵，有2個(gè)羊膜囊，兩個(gè)羊膜囊之間有兩層絨毛膜和羊膜，胎盤(pán)為1個(gè)或2個(gè)。MCDA為1個(gè)受精卵在受精4～13 d時(shí)分裂為雙胎，兩個(gè)羊膜囊，羊毛囊之間有2層羊膜，胎盤(pán)為1個(gè)。MCMA為受精卵在受精9～13 d時(shí)分裂為雙胎，共存于1個(gè)羊膜腔，共用1個(gè)胎盤(pán)，這種性質(zhì)絨毛膜較為少見(jiàn)，且妊娠風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)比較高[4]。有研究顯示，與單胎妊娠相比，雙胎妊娠更容易產(chǎn)生各類并發(fā)癥，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，因此，雙胎妊娠屬于高危妊娠。而引起雙胎妊娠不良結(jié)局的主要原因?yàn)榻q毛膜性，而非合子性[5]。因此，筆者研究了不同絨毛膜性雙胎妊娠圍產(chǎn)兒的結(jié)局與并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年12月～2017年12月在醫(yī)院分娩的雙胎妊娠產(chǎn)婦81例，均已明確絨毛膜性，排除絨毛膜性不明確者、合并其他疾病者。根據(jù)產(chǎn)婦絨毛膜性不同分為單絨毛膜（包括MCDA和MCMA）組和雙絨毛膜組。單絨毛膜組41例，年齡 18～40（29.65±5.32）歲；孕次 1～5（1.85±0.46）次；產(chǎn)次 1～2（0.25±0.41）次。 雙絨毛膜 40 例，年齡 20～40（30.25±5.68）歲；孕次 1～4（1.65±0.33）次；產(chǎn)次 1～2（0.29±0.45）次。兩組臨床資料比較無(wú)顯著性差異（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 絨毛膜性判斷標(biāo)準(zhǔn) 胎兒性別不同或雙胎盤(pán)且兩層羊膜與兩層絨毛膜為DCDA雙胎；超聲顯示1個(gè)妊娠囊內(nèi)含有兩個(gè)分開(kāi)的羊膜腔提示為MCDA雙胎。1個(gè)妊娠囊內(nèi)僅有1個(gè)羊膜腔為MCMA雙胎。所有產(chǎn)婦均經(jīng)產(chǎn)后胎盤(pán)病理檢查證實(shí)絨毛膜性。

1.3 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)兩組圍產(chǎn)兒的低出生體重、入住NICU、新生兒死亡、呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血、低血糖、高膽紅素血癥、貧血和敗血癥等發(fā)生率。（2）統(tǒng)計(jì)兩組圍產(chǎn)兒的雙胎生長(zhǎng)不一、胎兒畸形、雙胎輸血綜合征、一胎死亡和胎兒窘迫等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 雙絨毛膜組圍產(chǎn)兒的低出生體重、入住NICU、呼吸窘迫綜合征和缺血缺氧性腦病發(fā)生率均顯著低于單絨毛膜組（P＜0.05），胎齡顯著大于單絨毛膜組（P＜0.05），兩組新生兒死亡、顱內(nèi)出血、低血糖和高膽紅素血癥發(fā)生率比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較［n（%）］

2.2 兩組圍產(chǎn)兒并發(fā)癥比較 雙絨毛膜組圍產(chǎn)兒的雙胎生長(zhǎng)不一、胎兒畸形和雙胎輸血綜合征的發(fā)生率顯著較低（P＜0.05），兩組胎兒窘迫與一胎死亡比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2兩組圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

雙胎妊娠中發(fā)生血管吻合的概率約為60%～80%，可為靜脈與動(dòng)脈吻合、靜脈與靜脈吻合、動(dòng)脈與動(dòng)脈吻合，引起血液相互流通，正常情況下可達(dá)到血流動(dòng)力平衡，對(duì)胎兒發(fā)育無(wú)影響[6]。當(dāng)平衡由于各種原因被打破之后，會(huì)造成血液由動(dòng)脈流向靜脈，導(dǎo)致一個(gè)胎兒的血流通過(guò)血管吻合口進(jìn)入另一個(gè)胎兒體內(nèi)，發(fā)生雙胎輸血綜合征，影響胎兒的預(yù)后和結(jié)局[7]。

出生體重和胎齡是新生兒預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)[8]，本研究中，單絨毛膜組的胎齡顯著短于雙絨毛膜組，低體重兒出生率顯著高于雙絨毛膜組，提示單絨毛膜組圍產(chǎn)兒的預(yù)后指標(biāo)較差。單絨毛膜組的NICU入住率和呼吸窘迫綜合征、缺血缺氧性腦病的發(fā)生率均顯著高于雙絨毛膜組，說(shuō)明單絨毛膜組圍產(chǎn)兒結(jié)局較雙絨毛膜組差，可能是由于單絨毛膜雙胎之間存在廣泛分布的血管吻合支，血流分布和胎盤(pán)份額分配不均勻，導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)呼吸窘迫和窒息，增加NICU入住率和缺血缺氧性腦病發(fā)生率。而在新生兒死亡、顱內(nèi)出血、低血糖和高膽紅素血癥發(fā)生率比較，單絨毛膜組發(fā)生率高于雙絨毛膜組，雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量不足有關(guān)，但也提示單絨毛膜組發(fā)生新生兒死亡、顱內(nèi)出血、低血糖和高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)可能高于雙絨毛膜組。

雙胎妊娠圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥發(fā)生率是單胎妊娠的4～12倍，最常見(jiàn)的并發(fā)生為雙胎輸血綜合征、生長(zhǎng)受限等，是單絨毛膜的嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。本研究結(jié)果顯示，單絨毛膜組發(fā)生雙胎輸血綜合征9例，發(fā)生率為21.95%，其中3例死亡，剩余6例繼續(xù)治療；雙絨毛膜組發(fā)生雙胎輸血綜合征2例，發(fā)生率為5.00%，其中1例死亡，剩余1例繼續(xù)治療。說(shuō)明單絨毛膜組雙胎輸血綜合征發(fā)生率顯著高于雙絨毛膜組，是導(dǎo)致不同絨毛膜性胎兒結(jié)局的重要因素。

雙胎生長(zhǎng)不一多發(fā)生在妊娠中晚期，若發(fā)生越早，胎兒的體重差異越大，后遺癥越嚴(yán)重，死亡發(fā)生率更高。其發(fā)病原因可能是合并輸血綜合征或由于其中一胎的胎盤(pán)過(guò)小、位置不佳或先天畸形有關(guān)[10]。本研究中，單絨毛膜組雙胎生長(zhǎng)不一的發(fā)生率為41.46%，顯著高于雙絨毛膜組的20.00%?？赡苁怯捎趩谓q毛膜組胎盤(pán)間存在吻合血管，血液分流導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不均衡所致[11]。雙胎中一胎胎死宮內(nèi)比較少見(jiàn)，而單絨毛膜性中的發(fā)生率更高，本研究中單絨毛膜組一胎死亡發(fā)生率為7.32%，而雙單絨毛膜組為2.50%，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本研究的病例數(shù)較少有關(guān)。本研究中單絨毛膜組胎兒畸形的發(fā)生率為19.51%，顯著高于雙絨毛膜組的2.50%，可能是由于受精卵細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)分配不均衡所致[12]。兩組胎兒窘迫的發(fā)生率無(wú)顯著差異，表明絨毛膜性對(duì)其影響不大。

綜上所述，雙胎妊娠絨毛膜性與圍產(chǎn)兒結(jié)局和并發(fā)癥密切相關(guān)，雙絨毛膜性的圍產(chǎn)兒并發(fā)癥較低，且結(jié)局優(yōu)于單絨毛膜性。臨床應(yīng)加強(qiáng)單絨毛膜性雙胎妊娠的管理，以降低圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。