共病為一個(gè)病人同時(shí)存在≥2種慢性疾病[1]。國外研究顯示，大約有58.1%～72.3%的≥65歲老年人患有共病[2],共病病人的醫(yī)療需求增加[3]。老年人共病與許多不良預(yù)后有關(guān),如有共病的病人病死率、致殘率增高,公共衛(wèi)生資源消耗增加,治療或采取干預(yù)措施的不良反應(yīng)概率增加以及總體生活質(zhì)量明顯下降[4]。隨著我國老齡化進(jìn)程的加劇,老年人慢性病患病率逐漸增多,老年共病狀態(tài)普遍,但國內(nèi)目前對(duì)于老年人群慢性病共病的研究較少。本研究通過對(duì)老年住院病人慢性病共病模式的分析,為我國老年共病病人的臨床管理提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年12月至2016年12月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科(包括老年科、心內(nèi)科、呼吸科、消化科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、血液科、風(fēng)濕科、腫瘤科、感染科、特需病房)≥65歲的住院病人,納入性別、年齡、出院診斷完整的病人,排除病史資料不全的病人,共26 100例,年齡65～104歲,平均(73.7±6.7)歲,其中男15 202(58.2%)例,女10 898(41.8%)例。

1.2 研究方法 通過電子病歷系統(tǒng)回顧性查找并記錄所有入選病人的性別、年齡及所有出院診斷,并按年齡分為65～74歲、75～84歲、≥85歲3組。參考文獻(xiàn)[2, 5-6]納入19種慢性疾病,包括高血壓(HT)、血脂異常(LIP)、冠心病(CHD)、糖尿病(DM)、心房顫動(dòng)(AF)、心功能不全(HF)、腦血管病(CVA)、慢性腎功能不全(CKD)、胃腸道疾病(GERD)(包含慢性胃炎、胃食管反流病、消化性潰瘍、消化不良、慢性腸炎、胃切除病史,排除急性胃腸炎、急性腸梗阻)、良性前列腺增生(BPH)、惡性腫瘤(CA)、老年性癡呆(DEM)、骨骼及關(guān)節(jié)疾病(ARTH)(包括骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、肩周炎、痛風(fēng))、慢性阻塞性肺疾病(COPD)(包括肺氣腫、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、哮喘,排除肺結(jié)核)、慢性肝臟疾病(LIV)(脂肪肝、肝硬化、慢性肝炎,排除肝囊腫)、代謝性疾病(MD)(包括甲狀腺功能異常、庫欣綜合征、腎上腺功能異常)、抑郁(DEP)(包括焦慮、躁狂、精神分裂)、外周血管疾病(PAD)、慢性貧血(ANE)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Stata 14.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,不符合正態(tài)分布的組間比較采用秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比和率描述,比較采用卡方檢驗(yàn)。本文2組或多組間的整體比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為0.05,對(duì)于多組間兩兩比較,采用Bonferroni法調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 慢性病患病數(shù)量分布情況 26 100例老年病人中,慢性病患病數(shù)量為0～10種,患病數(shù)量≤3種有20 186例,占77.3%。男性平均為(2.1±1.4)種,女性為(1.9±1.3)種。患病數(shù)量隨著年齡的增長而增加。見表1。

表1 慢性病患病數(shù)量分布情況種)

注：與65～74歲組比較,**P<0.01;與75～84歲組比較,△△P<0.01

2.2 2種慢性病共病模式分布情況 在男性中排前3位的2種慢性病共病組合模式分別為HT+CHD(15.6%)、HT+DM(15.6%)、HT+CVA(11.4%)；女性中排前3位的分別為HT+DM(19.4%)、HT+CVA(11.3%)、HT+CHD(11.2%)。隨年齡增長,女性≥85歲組中HT+DM患病率低于74～85歲組(18.1% 比21.7%,P=0.015)。排名第2、3位的共病模式患病率隨年齡增長均增加，見圖1、2。

圖1 男性各年齡組2種慢性病共病組合模式分布圖

圖2 女性各年齡組2種慢性病共病模式分布圖

2.3 3種慢性病共病模式分布情況 在男性中,65～74歲組3種共病模式患病率為15.3%,75～84歲組為23.4%,≥85歲組為30.9%；在女性中,65～74歲組為13.4%,75～84歲組為22.3%,≥85歲組為30.0%。在男性中排前3位的為:HT+CHD+HF(6.1%)、HT+DM+CHD(4.8%)、HT+DM+CVA(4.0%),在女性中排前3位的為:HT+DM+CVA(4.3%)、HT+DM+CHD(4.2%)、HT+CHD+HF(3.6%)。大部分3種共病模式的患病率隨著年齡的增長而增加或不變,在男性≥85歲組中HT+DM+CVA的患病率較65～74歲組、75～84歲組高(P均<0.0167),在女性≥85歲組中，HT+DM+CVA較<85歲組高(P均<0.0167)。

3 討論

隨著我國老齡化的加劇,老年人共病非常普遍,對(duì)于共病狀態(tài)的老年病人,新的治療理念是把合并多種疾病納入治療考慮,為病人提供優(yōu)化的綜合治療方案,而不僅僅專注于單一疾病[7]。目前國外已有針對(duì)共病的指南公布,2012年美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)(ACS)[8]提出了以病人為中心、針對(duì)有多種慢性問題的老年共病病人的診治策略,2016年9月英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)公布了共病狀態(tài)的臨床評(píng)估和管理指南[1],提出了如何評(píng)估及優(yōu)化管理共病病人。但我國尚缺乏相關(guān)指導(dǎo),所以,我們的研究旨在找出不同性別和不同年齡老年病人中常見的共病模式,為我國老年病人共病管理提供參考。

本研究顯示,老年住院病人隨年齡增長患病數(shù)量逐漸增加,共病數(shù)量主要集中在2～3種,因此我們分析了2種與3種慢性病共病模式的分布特點(diǎn)。在男性與女性中,2種慢性病共病模式排名前3的均包含HT、CHD、DM、CVA。提示這些慢性病在共病狀態(tài)的老年人中占主導(dǎo)地位，這與我國老年人常見慢性病疾病譜一致，且與它們之間具有共同的病理生理途徑及共同潛在的危險(xiǎn)因素相關(guān)[9]，也許管理共病時(shí)可將疾病組合作為區(qū)分對(duì)待的指標(biāo)之一。一方面，這些共患疾病之間具有相似的危險(xiǎn)因素，有助于針對(duì)慢病組合實(shí)施預(yù)防；另一方面，我們發(fā)現(xiàn)HT、DM在共病狀態(tài)的老年病人中具有較高的比例,管理該共病時(shí)應(yīng)關(guān)注降血壓與降血糖藥物之間的相互作用。目前在HT合并CHD、HF、腎功能不全等方面的綜合治療已相當(dāng)成熟[10-11],但對(duì)于合并其他常見疾病的優(yōu)化治療相對(duì)薄弱,例如:心血管科常用的β受體阻滯劑可能導(dǎo)致血糖波動(dòng)的關(guān)注不足,但對(duì)于合并糖尿病的病人,部分β受體阻滯劑有增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)[12],且嚴(yán)格的血糖控制不適用于壽命有限的老年病人[7]。

隨年齡增長,大部分2種、3種慢性病共病模式患病率逐漸增長或不變,在女性≥85歲組中，HT+DM的患病率則低于74～85歲組(P<0.0167)。國外有研究顯示,隨年齡增長并沒有看到更高的DM共病模式,這也許表明DM病人可能在較早的時(shí)候就會(huì)死亡[6]。我們還發(fā)現(xiàn)在男性中HT+CHD、HT+CHD+HF最常見,女性中HT+DM、HT+DM+CVA最常見,這與美國一項(xiàng)分析養(yǎng)老院中慢性病共病情況得出最常見的模式為不一致[6],這些不同可能與地區(qū)[2]、醫(yī)療機(jī)構(gòu)[13]以及研究納入疾病種類和數(shù)量[14]不同有關(guān)。

目前大多臨床試驗(yàn)未能考慮到共存疾病的影響,且常將老年人排除在外,臨床指南多專注于單種疾病的治療,對(duì)潛在合并癥的關(guān)注相對(duì)缺乏,可能存在推薦的治療方法與其他疾病治療相矛盾,例如老年共病病人常常接受多種藥物治療,潛在的藥物與藥物、藥物與疾病之間的相互作用可能導(dǎo)致病人更高的藥物不良事件而使最終的療效更差、預(yù)后更差[4,15]。因此,有必要對(duì)老年共病展開研究,以更好為臨床共病管理提供幫助。本研究作為一個(gè)單中心橫斷面研究,有一定局限性,如臨床疾病的復(fù)雜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出簡單的疾病計(jì)數(shù),出院診斷不能完全體現(xiàn)疾病嚴(yán)重程度等,還有待于多中心、多學(xué)科、更大樣本的研究。