卵巢癌是目前最常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居?jì)D科常見惡性腫瘤的第三位，但致死率居于婦科惡性腫瘤首位[1]。目前臨床治療卵巢癌以手術(shù)聯(lián)合輔助性放化療為基礎(chǔ)，對(duì)于基礎(chǔ)治療效果欠佳的卵巢癌病人，給予免疫治療、生物治療和分子靶向治療等。但由于卵巢癌臨床病理類型眾多，起病較為隱匿，擴(kuò)散快，療效不佳，且呈病人年輕化及發(fā)病率逐年上升趨勢(shì)，缺乏有效的早期篩查及診斷方法，一般確診已屬晚期階段，復(fù)發(fā)率高，生存率低。本研究回顧性分析2010～2012年52例經(jīng)手術(shù)確診的原發(fā)性上皮性卵巢癌老年病人，探討影響卵巢癌預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010～2012年在我院初次手術(shù)病理診斷為原發(fā)性上皮性卵巢癌的病人52例，年齡60～80歲，平均(65.80±3.16)歲，其中漿液性卵巢癌38例，黏液性卵巢癌7例，子宮內(nèi)膜樣卵巢癌5例，透明細(xì)胞癌1例。術(shù)前接受輔助化療病人5例。

1.2 治療方法 所有病例均接受手術(shù)治療，基本手術(shù)方式：子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+闌尾切除術(shù)+盆腹腔腫瘤病灶切除術(shù)，部分行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和(或)腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除術(shù)，3例行姑息性腫塊切除。滿意的腫瘤減滅術(shù)以殘留灶直徑<1 cm 為準(zhǔn)。術(shù)前評(píng)估病情難以順利行滿意的腫瘤減滅術(shù)者先行1～3次輔助化療后手術(shù)。術(shù)后 7～21 d常規(guī)開始以紫杉醇聯(lián)合鉑類的靜脈化療或靜脈聯(lián)合腹腔灌注的輔助化療，初次化療療程為 6～8周期，間隔3～4周。手術(shù)分期參照FIGO分期(2006年)。

1.3 隨訪 采用門診定期復(fù)診或電話隨訪方式確定生存期，開始時(shí)間為手術(shù)日期，隨訪截止到2017年12月，總生存時(shí)間自確診時(shí)間至死亡或隨訪截止時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，利用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存情況 52例病人中，無術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例7例，死亡30例，1年生存率為84.62%，3年生存率為57.69%，5年生存率為42.31%。手術(shù)病理分期Ⅰ期病人10例(19.23%)，Ⅱ期病人9例(17.31%)，Ⅲ期病人28例(53.85%)，Ⅳ期病人5例(9.62%)。

2.2 預(yù)后相關(guān)因素分析 單因素分析顯示，手術(shù)殘留灶大小、手術(shù)病理分期、淋巴轉(zhuǎn)移情況及腹水是否存在是卵巢癌病人預(yù)后的重要影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 52例上皮性卵巢癌單因素分析

進(jìn)一步將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各因素(納入標(biāo)準(zhǔn)P<0.05)進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，結(jié)果顯示，預(yù)后的獨(dú)立影響因素只有病理分期(Wald=11.348 ，P=0.001)。 見表2。

表2 52例上皮性卵巢癌多因素Cox模型分析

3 討論

3.1 手術(shù)分期與卵巢癌預(yù)后的關(guān)系 本組資料單因素及多因素分析結(jié)果均提示，手術(shù)分期對(duì)于卵巢癌預(yù)后有著顯著影響并且是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。能夠在早期得到確診和治療的卵巢癌病人生存預(yù)后明顯好于晚期病人，因?yàn)棰蟆ⅱ羝谀[瘤，盆腹腔轉(zhuǎn)移范圍廣，常合并腹水的存在(33/52)，使得手術(shù)及輔助治療難度大大增加，在本組資料中，4例病人因盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移僅行腹腔鏡探查及病灶活檢術(shù)，5年生存率為0。另一方面，52例卵巢癌病人中，早期病人僅19例(Ⅰ期10例，Ⅱ期9例)，因卵巢深居盆腔，早期多無特異性癥狀，且缺乏有效的早期診斷手段，一般在婦科查體中偶然發(fā)現(xiàn)，因此早期診斷十分困難。盆腔檢測(cè)、影像學(xué)檢測(cè)以及血清CA125測(cè)定三者聯(lián)合可篩查出一定比例的病人，但用于普通人群的早期篩查仍缺乏立項(xiàng)的特異性及敏感性[2]。2018美國的最新研究顯示，對(duì)無癥狀病人單獨(dú)或聯(lián)合行經(jīng)陰道的盆腔B超檢查和血清CA125檢測(cè)并沒有降低卵巢癌的死亡率，同時(shí)假陽性結(jié)果的存在也增加了不必要的手術(shù)干預(yù)[3]。

3.2 手術(shù)殘留病灶對(duì)卵巢癌預(yù)后的影響 通過單因素分析，我們發(fā)現(xiàn)殘留病灶直徑<1 cm的病人預(yù)后明顯比殘留病灶直徑>1 cm的病人好。徹底的卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)可以減少腫瘤負(fù)荷對(duì)宿主的直接損害，使腫瘤大小呈指數(shù)下降，有利于術(shù)后輔助治療，提高生存時(shí)間[4]。對(duì)于腫瘤較大，或首次發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)廣泛的盆腹腔轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)難度大，估計(jì)初次手術(shù)無法完成滿意的腫瘤減滅術(shù)的病人，可先行穿刺活檢或腹水穿刺活檢明確病理診斷，先行2～3個(gè)周期的輔助化療，待病灶縮小或腹水減少后再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)并盡可能切除原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)后繼續(xù)予以輔助化療，共6～8個(gè)周期。數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，殘留病灶的大小可以影響卵巢癌的預(yù)后，但并不是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析資料發(fā)現(xiàn)，盡管早期行滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，但病人的依從性，如手術(shù)后是否完成化療療程、復(fù)發(fā)后是否積極完成治療，以及手術(shù)病理分期等同樣是影響病人預(yù)后不可忽視的因素。

3.3 術(shù)后化療對(duì)卵巢癌預(yù)后的影響 根據(jù)指南建議，低危型ⅠA、ⅠB期病人術(shù)后隨訪觀察，高危型Ⅰ期(分化差或ⅠC期)病人術(shù)后化療3～6個(gè)療程，Ⅱ～Ⅳ期病人術(shù)后化療6～8個(gè)療程。本組資料中，化療療程≥6個(gè)療程的病人生存率明顯高于<6個(gè)療程的病人。無論臨床分期如何，化療療程數(shù)對(duì)延長生存時(shí)間、提高5年生存率是有著直接影響的。研究證實(shí)，腹腔灌注化療聯(lián)合經(jīng)靜脈化療明顯延長生存期，但同時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)不良反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)以及腎臟不良反應(yīng)等[5]。最近研究發(fā)現(xiàn)，腹腔熱灌注化療(HIPEC)是一種手術(shù)中在高溫條件下進(jìn)行腹腔內(nèi)化療的方式，熱療增加了化療藥物在腹膜表面的滲透，并通過損害DNA修復(fù)增加癌癥對(duì)化學(xué)療法的敏感性。臨床研究證實(shí)這也是一種可以有效延長生存期的化療途徑[6]。同時(shí)化療藥物的不良反應(yīng)以及病人對(duì)藥物的不敏感也限制了化療對(duì)延長生存期的積極意義，尋找更安全有效的化療藥物，早期預(yù)判病人對(duì)化療藥物的敏感性，仍是努力的方向。

綜上所述，手術(shù)病理分期是上皮性卵巢癌病人預(yù)后最重要的獨(dú)立影響因素，手術(shù)殘留灶大小、術(shù)后化療療程也是重要的預(yù)后相關(guān)因素。卵巢癌作為致死率最高的婦科腫瘤，需要積極早期篩查、診斷與干預(yù)，重視長期的治療與隨訪，對(duì)提高老年上皮性卵巢癌病人的生存率至關(guān)重要。