廖詩英，曹浪峰 ，張向紅，尹黎明

(1.湖北文理學院，湖北襄陽 441053；2.瑞派-東華曹浪峰寵物醫(yī)院，江蘇蘇州 215000)

角膜壞死是一種貓的角膜疾病，又稱壞死性角膜炎、角膜壞疽，多發(fā)于波斯貓、暹羅貓和喜馬拉雅貓，偶爾也發(fā)生于異短貓和家養(yǎng)短毛貓。發(fā)病原因尚不明確，通常發(fā)生于慢性潰瘍之后，可能與貓皰疹病毒(Feline herpetovirus，F(xiàn)HV)有關，但在無角膜潰瘍病史的貓中也會發(fā)生該病[1]。波斯貓和喜馬拉雅貓可能與眼球暴露有關[2]。該病臨床癥狀典型，通常在角膜中央形成琥珀色至黑色的局灶性斑塊，橢圓形或圓形，周圍角膜常伴有淺表潰瘍?；佳郾憩F(xiàn)為疼痛、畏光和流淚等癥狀及明顯視力減退，眼科檢查可見角膜光澤消失、透明度降低、潰瘍形成等，如果不能得到及時有效的治療，可繼發(fā)角膜穿孔、眼內感染甚至失明。多數(shù)患貓為單眼發(fā)病，偶爾也會雙眼發(fā)病。筆者曾對一例眼角膜壞死的患貓施行角膜板層移植手術，取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 基本情況

雄性未去勢1歲加菲貓 ，體重4 kg，定期免疫驅蟲。

1.1 病史

大約3個月前出現(xiàn)角膜潰瘍，左眼先發(fā)病壞死，右眼后發(fā)病，時間短，壞死部分脫落后突出。先后去南京、無錫、上海等地就診，使用治療角膜潰瘍的藥物無法控制，且病情越來越嚴重，最后轉診到本院。

1.2 臨床檢查

一般檢查，患貓整體營養(yǎng)狀態(tài)良好，被毛油亮光順，性格溫順。體溫39.2℃，脈搏160次/min，呼吸55次/min。兩眼羞明、流淚，結膜潮紅，眼分泌物較多。淚液測試，左眼18 mm，右眼17 mm。眼壓測量，左眼2.128 kPa，右眼2.394 kPa。熒光素檢查，左眼和右眼角膜均呈陽性。裂隙燈檢查，左側眼角膜中心部位有黑色壞死病變，占角膜1/4左右，中心部位表層脫落，周圍角膜血管爬行，前房瞳孔晶狀體未見異常(圖1A)；右眼角膜中央部位紅色突起不透光，后彈力層膨出，周圍角膜血管爬行，前房瞳孔未見異常(圖1B)。

A.左眼;B.右眼

A.Left eye;B.Right eye

圖1術前裂隙燈檢查

Fig.1 Preoperative slit lamp examination

1.3 實驗室檢查

1.3.1 血常規(guī)指標 結果見表1。血常規(guī)指標中，除血紅蛋白和嗜堿性粒細胞輕度升高外，其他指標無特異性變化。

表1 血常規(guī)指標

1.3.2 血液生化指標 結果見表2。血液生化指標中，除尿素和肌酐輕度降低，丙氨酸轉移酶輕度升高外，其他指標無特異性變化。

表2 血液生化指標

2 診斷與治療

2.1 診斷

結合臨床癥狀及病史診斷該貓患有角膜壞死(左眼)和深層角膜潰瘍(右眼)。

2.2 治療

經(jīng)與患貓主人溝通后采用以下手術治療方案：左眼切除壞死部分角膜，板層移植修補切除部位；右眼帶蒂結膜瓣遮蓋修補術。

2.2.1 術前準備 禁食禁水6 h，眼周圍剃毛。術前30 min用藥，頭孢曲松鈉0.12 g靜脈注射，靜安舒0.1 mL靜脈注射，痛立定0.4 mL皮下注射。

2.2.2 麻醉 丙波酚(5 mg/kg靜脈注射)誘導麻醉后，采用異氟烷吸入維持，心電監(jiān)護，保溫，生理鹽水維持。

2.2.3 手術過程 腹臥保定，墊高頭部，盡量使眼睛與桌面平行，刮干凈眼睛周圍的毛，10倍稀釋碘伏反復清洗眼內外，鋪設眼科創(chuàng)巾，放置眼瞼開張器。

進行正常角膜的板層切開直至角鞏膜緣并分離適合長度的結膜，形成角膜結膜移植瓣，覆蓋與角膜腐骨切除位置上方。

2.2.3.1 左眼角膜板層移植術 先用角膜切割器切除壞死灶及周邊潰瘍區(qū)域，去除所有可能的壞死組織。然后在健康角膜上做梯型板層切開(0.3 mm深)，用角膜隧道刀仔細分離切下的角膜層，切過角鞏膜緣至球結膜處，并分離適合長度的結膜，形成角膜結膜移植瓣，在用角膜鑷將角膜結膜移植瓣牽拉至準備好的移植床上，修剪角膜瓣邊緣使其與移植床完全對齊，用9～0尼龍角膜縫合線做簡單間斷縫合，間隔2 mm，結膜瓣部分間隔4 mm。

2.2.3.2 右眼帶蒂結膜瓣遮蓋修補術 首先用棉簽清除角膜潰瘍面上的分泌物及壞死組織，在靠近角膜損傷區(qū)的球結膜上做切口，分離出長10 mm、寬7 mm的帶蒂結膜瓣，結膜瓣的寬度應比角膜潰瘍灶大2 mm～3 mm，以保證縫合過程中能夠將潰瘍面全部覆蓋。最后將帶蒂結膜瓣牽拉至角膜潰瘍面，使用9-0尼龍線做簡單間斷縫合8針～10針(圖2)。

2.2.4 術后護理 術后2周住院治療，佩戴伊麗莎白圈保護，第1周配合使用全身抗生素治療。安琪爾消炎眼藥水(加干細胞)、輝瑞眼膏，交替點眼，每天4次，1周后每天3次，2周后每天2次，直到拆線。第4周復查，第6周復查拆線，并將右眼結膜瓣蒂部剪斷。

3 結果

術后第2周,左眼角膜瓣與周圍角膜融合，角膜結膜瓣有豐富血液供應，周圍角膜有輕度水腫，有少量分泌物。右眼結膜瓣淺層血管逐漸退化(圖3A和圖3B)。

術后第6周，左眼角膜已基本透明，右眼結膜瓣仍可見明顯血管。周圍無角膜水腫，無淺層血管生成。有少量分泌物。確認角膜瓣生長良好后，將角膜縫線拆除(圖3C和圖3D)。

術后4個月,左眼角膜已完全透明，視力恢復正常，右眼角膜透亮度稍差(圖3E和圖3F)。

A.左眼切除壞死病灶;B.右眼帶蒂結膜瓣遮蓋

A.Excised necrotic lesion of left eye;B.Conjunctival flap covering of right eye

圖2手術過程

Fig.2 Surgical procedure

A.左眼2周;B.右眼2周；C.左眼6周;B.右眼6周；E.左眼4月;F.右眼4月

A.2 weeks of left eye;B.2 weeks of right eye;C.4 weeks of left eye;D.4 weeks of right eye;E.4 months of left eye;B.4 months of right eye

圖3術后不同時間眼的恢復情況

Fig.3 Recovery of eyes in different time after surgery

4 討論

壞死性角膜炎多見于短頭貓，通常會導致角膜基質的變性和壞死，發(fā)生壞死的角膜基質出現(xiàn)色素沉著，并且對眼表產(chǎn)生刺激，造成疼痛。有學者認為，貓壞死性角膜炎屬于一種原發(fā)性疾病，而大部分學者認為這種疾病屬于繼發(fā)性疾病，例如干眼病、慢性角膜潰瘍、角膜異物或皰疹病毒感染都可誘發(fā)壞死性角膜炎[3]。

一般認為，藥物治療只適用于初期的壞死性角膜炎，對深層角膜壞死要及時手術治療。否則，壞死的角膜自行脫落的同時，非常容易導致深層角膜潰瘍、后彈力層膨出、角膜穿孔，甚至失明。手術治療方法主要包括結膜瓣遮蓋術、第三眼瞼遮蓋術以及角膜移植術。目前，臨床上最常用的方法是結膜瓣遮蓋術和第三眼瞼遮蓋術，但通常會在視軸上留下瘢痕組織，影響了動物的視力[4-6]。與前兩者相比，角膜移植手術過程相對復雜、費用高，但對手術后的視力恢復最為有效。角膜移植又分穿透性(全層)角膜移植與板層角膜移植，角膜板層移植術是一種切取部分角膜厚度(角膜上皮層和基質層淺層)的角膜移植手術，具有并發(fā)癥少、相對安全等優(yōu)點，適用于角膜內皮細胞功能正常，病變位于上皮層和/或基質層者。穿透性角膜移植需要尋找供體角膜，板層角膜移植既可使用供體角膜，也可使用自體角膜進行[7-8]。

本病例患貓3個月前出現(xiàn)角膜潰瘍，左、右眼先后發(fā)生角膜壞死，右眼壞死部分脫落后導致深層角膜潰瘍、角膜后彈力層膨出。針對患貓左、右眼的不同病情，筆者采用了不同手術方案。患貓左眼壞死灶雖然已達角膜基質層，但尚屬于干性壞死，無感染跡象，在清除壞死組織后有利于植片生長，決定采用自體角膜板層移植術來修補壞死的角膜?；钾堄已垡驂乃啦糠置撀浜笠鹕顚咏悄儭⒔悄ず髲椓优虺?，考慮到潰瘍面感染因素，且膨出的后彈力層不利于植片的生長，故決定右眼施行帶蒂結膜瓣遮蓋修補術。

從結果看，左眼和右眼都取得了良好的治療效果。但從視力恢復情況來看，采用板層角膜移植術的左眼比采用帶蒂結膜瓣遮蓋修補術的右眼效果要更好一些，這與葉麗錦、徐茂森等人報道的結果一致[9-10]。由于角膜壞死常發(fā)生在角膜中央的瞳孔區(qū)域，角膜板層移植是用其自身的角膜代替壞死的角膜，其透明性比結膜的透明性要好很多，角膜的邊緣原有的透明角膜被結膜遮蓋，但對視野影響相對較小。

應用角膜板層移植術治療貓壞死性角膜炎，可以明顯縮短病程，防止角膜穿孔，并可最大限度的解決了視力障礙問題，值得推廣。

手術成功的關鍵在于做好術前評估(壞死面積小于6 mm，基底膜正常)，壞死組織應切除干凈，移植瓣大小適當(寬于切除的部分1 mm)，縫合正確(間隔2 mm)、無菌操作，術后護理(頭套、關籠)，術后用藥(消炎、止痛、角膜修復因子)，定期復查。以上操作正確，一般都會取得非常滿意的結果。