文兆海，閆書平，胡 遠(yuǎn)，毛麗萍，程 瑤，陳凱云，翟少華，簡子健

(新疆農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，新疆烏魯木齊 830052)

神經(jīng)鞘瘤(Schwannoma)是由周圍神經(jīng)形成的一種良性腫瘤，可以發(fā)生于機(jī)體的任何部位，在四肢和頭頸部最為常見[1-3]。獸醫(yī)臨床上多見于犬和貓，亦見于其他動物，無性別及品種差異，神經(jīng)鞘瘤生長緩慢，患犬的臨床癥狀與腫瘤的發(fā)生部位有關(guān)[3]。根據(jù)周圍神經(jīng)鞘瘤的病理組織學(xué)形態(tài)特征，可分為Antoni A型和Antoni B型，混合型較為多見[3-4]。本文通過對一例犬腕部神經(jīng)鞘瘤的診斷，以期為獸醫(yī)臨床上神經(jīng)鞘瘤的診斷提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 動物 2017年8月23日烏魯木齊市某動物醫(yī)院門診接診了一例11歲的貴賓犬，雌性，體重2.3 kg。主述：從2016年10月份開始，發(fā)現(xiàn)該犬左前肢腕部出現(xiàn)一小腫塊，當(dāng)時未發(fā)現(xiàn)明顯異常癥狀，隨著腫物逐漸長大，直至2017年8月份開始，該犬左前肢出現(xiàn)明顯跛行，行走障礙，精神及食欲均未見異常。

1.1.2 主要儀器 RM2235萊卡切片機(jī)，德國徠卡公司產(chǎn)品；RS-18Ⅱ生物組織染色機(jī)，湖北孝感闊海醫(yī)療科技有限公司產(chǎn)品；Nikon ECLIPSE Series Ci-S/Ci-L生物顯微鏡，日本尼康公司產(chǎn)品。

1.2 方法

通過臨床視診、觸診、直接數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng)(DR)、血常規(guī)檢測、生化檢測對該犬及腫物進(jìn)行檢查。手術(shù)摘除腫物進(jìn)行病理組織學(xué)觀察，取材，40 g/L甲醛固定后，脫水，石蠟包埋，切片，HE染色,顯微鏡下觀察。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床檢查結(jié)果

患犬左前肢出現(xiàn)明顯跛行癥狀，左前肢腕部出現(xiàn)核桃大小的腫物，壓迫周圍組織，造成腕部以上肌肉出現(xiàn)壓迫性萎縮。觸診發(fā)現(xiàn)該腫物質(zhì)地較硬，且活動性差。

2.2 血常規(guī)結(jié)果

由表1可見,中性粒細(xì)胞數(shù)及白細(xì)胞總數(shù)升高，提示機(jī)體可能存在急性炎癥或膿性炎癥，腫物組織可能存在炎性細(xì)胞浸潤。

2.3 血液生化檢測結(jié)果

由表2可見，血液尿素異常升高，肌酐指標(biāo)輕微升高，其他指標(biāo)均正常，提示腎功能存在異常。

2.4 DR及病理剖檢結(jié)果

DR片顯示，該腫物與周圍組織界限明顯，呈現(xiàn)高密度陰影，對周圍肌肉組織形成占位性病變(圖1A)。眼觀腫物外形似核桃狀，大小為4 cm× 3.7 cm× 2.1 cm，質(zhì)地較硬，外周包膜完整，與周圍組織有明顯界限,無粘連。摘除后眼觀呈現(xiàn)灰白色與灰黃色相間，可見暗紅色的淤血及出血區(qū)域(圖1B)。

表1 血常規(guī)檢測結(jié)果

2.5 病理組織學(xué)觀察

光學(xué)顯微鏡下可見,該腫瘤組織由腫瘤細(xì)胞密集區(qū)與腫瘤細(xì)胞疏松區(qū)相間組成，腫瘤組織間可見出血帶(圖2A)。腫瘤細(xì)胞以神經(jīng)鞘細(xì)胞增生為主，腫瘤細(xì)胞呈紡錘形，可見A區(qū)腫瘤細(xì)胞密集，呈渦旋狀排列，胞核呈柵欄狀排列，即為典型的Antoni A型周圍神經(jīng)鞘瘤(圖2B、圖2C、圖2D)。B區(qū)腫瘤細(xì)胞以梭形細(xì)胞為主，腫瘤細(xì)胞稀少，排列稀疏，間質(zhì)黏液樣變性，即為典型的Antoni B型周圍神經(jīng)鞘瘤(圖2B、圖2E)。腫瘤組織內(nèi)較多血管增生，且血管內(nèi)充滿紅細(xì)胞，可見中性粒細(xì)胞浸潤，呈現(xiàn)中性粒細(xì)胞由血管內(nèi)向腫瘤組織內(nèi)游走的趨勢(圖2F)。本腫瘤為兩型的混合瘤，腫瘤組織發(fā)現(xiàn)有皮脂腺細(xì)胞增生(圖中未顯示)，腫瘤組織外周包膜完整，腫瘤細(xì)胞分化良好，某些區(qū)域可見腫瘤細(xì)胞大小不一，但均無病理性核分裂象，經(jīng)病理組織學(xué)觀察診斷為周圍神經(jīng)鞘瘤。

表2 血液生化檢測結(jié)果

A.DR圖像顯示腫瘤位于腕關(guān)節(jié)處，外形呈結(jié)節(jié)狀；B.腫物切面呈現(xiàn)灰白色與灰黃色相間，可見暗紅色的淤血及出血區(qū)域

A.DR images show that the tumor is located at the wrist joint and is nodular in shape;B.Tumor section showing a grey white color and grayish yellow,dark red visible congestion and hemorrhage area

圖1 DR(A)及病理剖檢(B)結(jié)果

Fig.1 The results of DR(A) and pathological anatomy(B)

3 討論

外周神經(jīng)由神經(jīng)纖維和外周神經(jīng)間質(zhì)(施萬細(xì)胞及神經(jīng)束衣細(xì)胞)組成，起源為神經(jīng)纖維或外周間質(zhì)的腫瘤均為外周神經(jīng)瘤[5-6]。常見的良性腫瘤有外周神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘黏液瘤、神經(jīng)束膜瘤、上皮樣神經(jīng)纖維腫瘤等。常見外周神經(jīng)的惡性腫瘤有惡性神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維肉瘤[7]。外周神經(jīng)鞘瘤(又稱施萬細(xì)胞瘤)來源于施萬細(xì)胞，多為孤立性腫塊，大小不一，有完整包膜包裹，與周圍組織界限清楚，切面呈多種形態(tài)[8-9]，顯微鏡下觀察神經(jīng)鞘瘤的瘤細(xì)胞呈梭形，胞漿位于細(xì)胞核的兩端，核嗜堿性較強(qiáng)，且無核分裂象[9]；臨床上應(yīng)與神經(jīng)纖維瘤進(jìn)行鑒別診斷，眼觀神經(jīng)纖維瘤的瘤體無包膜包裹，一般呈多發(fā)，也可單發(fā)，光學(xué)顯微鏡下以神經(jīng)纖維細(xì)胞增生為主，細(xì)胞排列呈波浪形或束形[10]。其次應(yīng)與惡性神經(jīng)鞘瘤鑒別診斷，惡性神經(jīng)鞘瘤也存在著多細(xì)胞區(qū)與少細(xì)胞區(qū)，呈柵欄狀、渦旋狀排列，伴有席紋樣結(jié)構(gòu)，可見病理性核分裂象，腫瘤細(xì)胞呈浸潤性生長。病理性核分裂象對判斷腫瘤良性與惡性起到關(guān)鍵作用，核分裂象的數(shù)量可用來判斷腫瘤的惡性程度。外周神經(jīng)鞘瘤鏡下無核分裂象，而惡性神經(jīng)鞘細(xì)胞瘤可見核分裂象。

A.瘤組織由瘤細(xì)胞密集區(qū)與瘤細(xì)胞疏松區(qū)相間而成(HE,40×);B.瘤細(xì)胞密集區(qū)與瘤細(xì)胞疏松區(qū)界限明顯(HE,100×)；C.瘤細(xì)胞密集，呈渦旋狀排列，胞核呈柵欄狀排列(HE,200×) ；D.瘤細(xì)胞呈渦旋狀、胞核呈柵欄狀排列(HE,400×)；E.瘤細(xì)以梭形細(xì)胞為主，瘤細(xì)胞稀少，排列稀疏(HE，400×)；F.中性粒細(xì)胞向瘤組織內(nèi)游走(HE,1 000×)

A.The tumor tissue is formed from the dense area of tumor cells and the loose area of tumor cells (HE,40×);B.The boundary between tumor cell dense area and tumor cell loose area is obvious(HE,100×);C.The tumor cells in region A were dense and eddy-like,the nuclei of the cells were arranged in the form of palisade (HE,200×);D.The tumor cells showed vortex shape, and the nuclei were arranged in a palisade shape(HE,400×);E.The tumor is mainly spindle cells,and the tumor cells were rare and arranged sparsely(HE,400×) ;F.Neutrophils in the tumor tissue (HE,1 000×)

圖2腫瘤病理組織學(xué)結(jié)構(gòu)

Fig.2 Histopathological structure of the tumor

近年來，免疫組織化學(xué)染色方法在人類腫瘤的鑒別診斷中發(fā)揮了重要作用，對腫瘤病理學(xué)診斷結(jié)果起雙重論證作用。如S-100是外周神經(jīng)鞘瘤的重要標(biāo)志，結(jié)合Vim、Leu-7、PGP9.5、GFAP和CD68等標(biāo)志可以對神經(jīng)鞘瘤鏡檢結(jié)果起到論證的作用[11]。馮琨等[12]借助免疫組織化學(xué)染色方法，大大提高了混合型神經(jīng)鞘瘤的診斷的準(zhǔn)確率，在腫瘤的鑒別診斷方面發(fā)揮了重要作用。但此項(xiàng)技術(shù)在國內(nèi)獸醫(yī)臨床腫瘤的鑒別診斷中應(yīng)用較少，在新疆大多數(shù)地區(qū)動物腫瘤病的診斷僅限于常規(guī)臨床檢查，如X光、B超等。近年來，利用超聲診斷的方法也得到了很多人的認(rèn)可。邱國文等[13]對27例病理組織學(xué)觀察確診為神經(jīng)鞘瘤的超聲圖像進(jìn)行分析研究，結(jié)果所有的腫物超聲檢出率100%。研究表明，此方法可準(zhǔn)確判斷腫瘤的位置、大小及其與周圍組織的解剖關(guān)系，且價(jià)格低廉，重復(fù)性較強(qiáng)。然而，很多臨床獸醫(yī)對腫瘤的認(rèn)識嚴(yán)重不足，不管良性還是惡性，都采取一刀切的方法，對動物及動物主人極其不責(zé)任。腫瘤是良性還是惡性，能不能通過手術(shù)切除等問題都要經(jīng)過病理學(xué)診斷、結(jié)合病史以及根據(jù)患病動物的情況而定。病理組織學(xué)診斷是腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上任何腫瘤的診斷都必須經(jīng)過病理組織學(xué)診斷才能定性。

犬外周神經(jīng)鞘瘤臨床癥狀與腫瘤的發(fā)生部位和受腫瘤影響的神經(jīng)元本身的功能有關(guān)，所以無特征性的臨床癥狀。發(fā)生于體表及四肢的外周神經(jīng)鞘瘤通過一般臨床檢查易于發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生在胃、腸、膀胱、生殖道等部位的外周神經(jīng)鞘瘤需通過B超、X光、CT、MRI等檢查才能發(fā)現(xiàn)[14-15]。醫(yī)學(xué)關(guān)于外周神經(jīng)鞘的CT及MRI診斷在國內(nèi)外均有較多報(bào)道，了解外周神經(jīng)鞘瘤的CT及MRI表現(xiàn)特征，有助于臨床和術(shù)前的初步診斷，降低誤診率[16-18]。對于神經(jīng)鞘瘤的治療最好的方案是進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)中注意不要損傷神經(jīng)，將腫瘤連同包膜完整切除，一般預(yù)后良好。本例11歲貴賓犬的腕部腫物經(jīng)病理組織學(xué)觀察確診為外周神經(jīng)鞘瘤，且腫瘤組織內(nèi)伴有中性粒細(xì)胞浸潤(與血常規(guī)結(jié)果相符)。結(jié)合B超、DR等方法對患犬進(jìn)行全身檢查，除腕部一處腫物外，其他部位均未發(fā)現(xiàn)異常，可以判斷該患犬的外周神經(jīng)鞘瘤為單發(fā)性。血液生化結(jié)果顯示尿素值偏高，提示腎功能異常。對此，臨床上采取利尿通腎、消炎、補(bǔ)充電解質(zhì)、維持酸堿平衡等方法針對性治療；對該患犬的腕部神經(jīng)鞘瘤進(jìn)行手術(shù)切除治療，1個月后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)該犬的左前腿的跛行癥狀明顯減輕，腎功能指標(biāo)恢復(fù)正常。