王文詩(shī)，葉祥明，朱 迪

(浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014)

近年來(lái)，伴隨人口老齡化，腦卒中發(fā)病率顯著升高。腦卒中后偏癱側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)成為臨床康復(fù)中比較棘手的問(wèn)題之一。有關(guān)研究顯示，腦卒中后具有完整上肢功能的患者僅占5%～34%[1]，嚴(yán)重影響患者的正常工作和生活，給家庭和社會(huì)帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)。另一方面，腦卒中后患者的核心肌群時(shí)常會(huì)出現(xiàn)不同程度力弱的現(xiàn)象，不能有效地為上肢提供穩(wěn)定的支撐，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)的低效和代償[2]。本研究觀察頭針療法結(jié)合核心穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月至2016年7月期間浙江省人民醫(yī)院康復(fù)科收治的58例腦卒中患者為研究對(duì)象?；颊呔?jīng)頭顱MRI或CT確診，均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中史，為首次發(fā)病；(2)發(fā)病時(shí)間2周到2個(gè)月內(nèi)，生命體征穩(wěn)定；(3)年齡40～65歲，簽署知情同意書(shū)；(4)認(rèn)知功能良好，簡(jiǎn)易精神評(píng)定量表(MMSE)大于20分[4]；(5)無(wú)影響康復(fù)訓(xùn)練的并發(fā)癥；(6)非患側(cè)上肢可以基本完成鼠標(biāo)操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非腦卒中引起的上肢功能障礙，關(guān)節(jié)疼痛；(2)合并嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病；(3)嚴(yán)重的精神疾??；(4)言語(yǔ)和認(rèn)知功能障礙；符合納入標(biāo)準(zhǔn)的58例患者，按就診順序進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法把患者分成對(duì)照組和觀察組各29例，對(duì)2組研究對(duì)象基本情況進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 2組患者均進(jìn)行常規(guī)的偏癱基礎(chǔ)治療，包括內(nèi)科處理以及患側(cè)上肢的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，良肢位擺放等常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療。

1.2.2 頭針治療組(對(duì)照組) 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合頭針治療，選取穴位參考《針灸治療學(xué)》[5]。頭針選穴： 患肢對(duì)側(cè)頂顳前斜線中2/5，結(jié)合百會(huì)和四神聰。操作方法：常規(guī)上肢處理結(jié)束后，對(duì)取穴部位用75%乙醇常規(guī)消毒后，使用30或32號(hào)短柄不銹鋼毫針，針體與皮膚成15°～30°度進(jìn)針透刺感覺(jué)區(qū)，快速進(jìn)針，頻率為200r/min，捻轉(zhuǎn)約30s，間隔5min行針一次。以上穴位均留針60min，1次/天，1周5次，治療8周。

1.2.3 核心穩(wěn)定聯(lián)合頭針治療組(治療組) 在頭針治療的基礎(chǔ)上，留針下進(jìn)行核心穩(wěn)定訓(xùn)練。核心穩(wěn)定訓(xùn)練重點(diǎn)：(1)仰臥位下屈髖屈膝，上半身做卷腹訓(xùn)練，強(qiáng)化腹直??；(2)仰臥下屈髖屈膝，進(jìn)行骨盆前后傾以及左右上提下降的訓(xùn)練；(3)仰臥位下，在骨盆后傾的情況下進(jìn)行單橋和雙橋訓(xùn)練；(4)坐位下，骨盆前后傾及左右傾斜訓(xùn)練、立位下骨盆前后傾及左右傾訓(xùn)練[6]。注意所有訓(xùn)練切忌因難度的增加而引起代償及異常模式；訓(xùn)練強(qiáng)度由小到大，速度由慢到快，循序漸進(jìn)。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3～5次,每次訓(xùn)練30min，1次/天，1周5次，治療8周。

1.3 評(píng)定方法

患者治療8周前后由同一位康復(fù)治療師在不知情分組的前提下進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定量表采用Fugly-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)[7]中的上肢部分，改良的Barthel指數(shù)(MBI)[8]。

1.3.1 上肢FMA評(píng)定表 總計(jì)33項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0、1、2分，總分66分。評(píng)分越高表明手功能越好。用以評(píng)價(jià)患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能。

1.3.2 MBI指數(shù) 總分100分。用以評(píng)價(jià)患者日常生活自理能力。100分生活完全自理，61～99分輕度功能障礙，41～60分中度功能障礙，小于40分重度功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后FMA評(píng)定結(jié)果

治療前2組患者FMA評(píng)分比較無(wú)差異(P>0.05)；治療后，2組FMA評(píng)分均比治療前有顯著提高(P<0.05)，且訓(xùn)練后治療組評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，治療組患者FMA評(píng)分增幅高于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者訓(xùn)練前后的上肢Fugl-Meyer量表評(píng)定比較

2.2 2組患者治療前后MBI指數(shù)評(píng)定比較

治療前2組患者的MBI指數(shù)評(píng)分比較無(wú)差異(P>0.05)；治療后，2組MBI指數(shù)評(píng)分均較治療前有顯著提高(P<0.05)，且訓(xùn)練后治療組評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，治療組患者M(jìn)BI評(píng)分增幅高于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者訓(xùn)練前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較

3 討論

3.1 核心穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響

腦卒中后患者由于上級(jí)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)元的損傷，上肢容易出現(xiàn)屈曲痙攣模式以及伴隨運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)的共同運(yùn)動(dòng)等，從而導(dǎo)致隨意運(yùn)動(dòng)受限。另一方面，由于中樞損傷，導(dǎo)致控制骨盆和軀干的姿勢(shì)控制出現(xiàn)障礙，核心肌群出現(xiàn)力弱，無(wú)法為上肢的有效運(yùn)動(dòng)提供穩(wěn)定支撐，可能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)的低效和代償。本組研究數(shù)據(jù)顯示，2組患者康復(fù)訓(xùn)練8周后，F(xiàn)MA上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分和MBI評(píng)分均較治療前提高，但治療組效果更佳。表明在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，頭針療法結(jié)合核心穩(wěn)定訓(xùn)練更能有效地改善腦卒中后患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。

3.2 核心穩(wěn)定訓(xùn)練的機(jī)理

核心穩(wěn)定是指在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中為軀干和骨盆提供穩(wěn)定的支撐，為上下肢的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)提供良好的支點(diǎn)，使力量的發(fā)生、控制以及傳遞達(dá)到最佳化。核心肌群通常不直接參與運(yùn)動(dòng)，而是穩(wěn)定性地收縮為四肢的運(yùn)動(dòng)提供良好的支撐，提高四肢運(yùn)動(dòng)效率使動(dòng)作達(dá)到最優(yōu)化[9]。研究表明，在軀干和四肢運(yùn)動(dòng)前，深部軀干肌會(huì)預(yù)先被激活，減少了脊柱活動(dòng)，增加了脊柱的穩(wěn)定性[10]。因此，核心穩(wěn)定是運(yùn)動(dòng)的起點(diǎn)，也是康復(fù)訓(xùn)練的中心環(huán)節(jié)。有研究報(bào)道，橋網(wǎng)狀脊髓束通過(guò)自主的預(yù)備性姿勢(shì)調(diào)整(anticipatory postural adjustment, APA)來(lái)完成人體骨盆及軀干的姿勢(shì)控制[11]，橋網(wǎng)狀脊髓束雙側(cè)占20%，同側(cè)占80%。腦卒中患者上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損傷，導(dǎo)致了核心肌群存在力弱的現(xiàn)象，從而無(wú)法為上肢的運(yùn)動(dòng)提供良好的支撐，可能是導(dǎo)致上肢低效運(yùn)動(dòng)和代償?shù)脑颉?因此，提高患者的核心肌群的力量和興奮性有助于偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

3.3 頭針療法治療機(jī)理

頭皮針療法簡(jiǎn)稱頭針?lè)?，是使用針刺等物理方法?duì)頭部相應(yīng)的穴位、線以及區(qū)進(jìn)行刺激，以達(dá)到治療疾病的目的。曾曉聆等學(xué)者認(rèn)為，通過(guò)正確的治療，可以激活腦卒中偏癱患者腦部缺血半暗內(nèi)處于休眠或者半休眠狀態(tài)的腦細(xì)胞，可以逐步恢復(fù)腦細(xì)胞的正常功能?！鹅`樞·邪氣脹腑病形》中有記載，“手足三陽(yáng)經(jīng)皆上循于面”，頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”[12]。故對(duì)于偏癱患者可于頭部透刺，刺激頂顳前斜線和頂顳后斜線可以起到治療上肢癱瘓的作用。頭針作為傳統(tǒng)針刺療法，在治療腦卒中患者上肢功能障礙的臨床應(yīng)用中已被證實(shí)確實(shí)有效。

此外，核心穩(wěn)定訓(xùn)練中一個(gè)重要的理論為：大腦具有可塑性，反復(fù)多次的訓(xùn)練可以使病灶周圍的神經(jīng)細(xì)胞樹(shù)突發(fā)芽，軸突再生，以達(dá)到腦功能重組和結(jié)構(gòu)重建的目的。這點(diǎn)與頭針治療的機(jī)理相似，因此兩者結(jié)合，將會(huì)取得更好的效果。

因各種原因，本研究?jī)H限于患者住院期間的8周治療，對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效尚未做隨訪研究，且存在樣本量較小等局限性，今后需擴(kuò)大樣本量，延伸遠(yuǎn)期療效的隨訪研究，以及治療8周前后的肌力評(píng)價(jià)，以進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)論。