葛麗雅，陳志英，金可吟

(臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))恩澤醫(yī)院，浙江 路橋 318050)

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端，多數(shù)呈現(xiàn)膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石。由于膽道梗阻、膽汁淤積、膽汁排泄不暢等，膽道有利于細(xì)菌的入侵和大量繁殖[1]，導(dǎo)致嚴(yán)重危害患者的健康。本研究通過對(duì)286例膽總管結(jié)石患者進(jìn)行調(diào)查，分析膽道感染的病原菌分布和相關(guān)危險(xiǎn)因素，為制定預(yù)防措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2016年1月至2017年11月在我院消化內(nèi)科收治的286例膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有不同程度的發(fā)熱、黃疸、上腹部疼痛等癥狀體征；(2)通過腹部CT等檢查確診為膽總管結(jié)石；(3)患者狀態(tài)良好，可耐受經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)；(4)對(duì)本研究知情同意，并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病、免疫功能缺陷、合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、術(shù)前存在感染、術(shù)前使用抗菌藥物等患者。本組286例，男111例，女175例；年齡40～85歲，平均(56.8±8.4)歲；既往膽道手術(shù)史68例、ERCP史41例，合并梗阻性黃疸51例；根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，其中膽道感染150例、無膽道感染136例。

1.2 方法

所有患者全身麻醉下實(shí)施ERCP手術(shù)，在內(nèi)鏡下高頻電刀切開十二指腸乳頭括約肌，擴(kuò)大膽管開口，并注入照影劑顯示膽管輪廓，注入造影劑前要棄去最先抽取的5ml膽汁。再抽取5ml膽汁放入無菌試管，送往細(xì)菌室進(jìn)行瓊脂平板接種培養(yǎng)。收集患者的臨床資料包括性別、年齡、BMI、既往膽道手術(shù)史、既往ERCP史、梗阻性黃疸、膽總管結(jié)石數(shù)、入院APACHE II評(píng)分、血清總膽紅素、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血糖、免疫功能、術(shù)后使用抗菌藥物、膽道感染情況、感染病原菌等。出院標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)手術(shù)取石后，對(duì)于有感染的病例進(jìn)行抗感染治療，通過血液生化檢查、超聲或CT復(fù)查后預(yù)后良好者方可出院。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽總管結(jié)石患者膽道感染率及病原菌分布

286例膽總管結(jié)石患者中，確診為膽道感染的有150例，感染率為52.4%(150/286)。150例膽道感染患者中分離出病原菌175株，其中革蘭陰性菌105株(60.0%)，革蘭陽性菌56株(32.0%)，真菌14株(8.0%)。

2.2 膽道感染組與無膽道感染組單因素分析

膽道感染組與無膽道感染組在感染相關(guān)因素上的比較結(jié)果見表1。表明年齡60歲以上、既往膽道手術(shù)史、既往ERCP史、梗阻性黃疸、結(jié)石數(shù)、APACHE II評(píng)分、空腹血糖和免疫功能低下的發(fā)生率膽道感染組高于非膽道感染組(P<0.05)。

表1 2組患者各相關(guān)因素比較分析結(jié)果[n(%)]

2.3 影響膽總管結(jié)石并發(fā)膽道感染的多因素分析

以是否存在膽道感染(是=1，否=0)為因變量，以單因素篩選有意義的8個(gè)因素(是=1，否=0)進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，高齡、既往膽道手術(shù)史、既往ERCP史、梗阻性黃疸、APACHE II評(píng)分高、免疫功能低下均為并發(fā)膽道感染的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 影響膽總管結(jié)石并發(fā)膽道感染Logistic逐步回歸

3 討論

3.1 膽總管結(jié)石并發(fā)膽道感染的病因機(jī)制

膽總管結(jié)石是引起膽道感染的重要因素，其原因可能是膽道中的結(jié)石、膽汁、膽泥、粘多糖復(fù)合物等造成膽道梗阻、膽汁淤積，膽囊壓力升高，這為病原菌的粘附及大量繁殖提供了條件[2]；此外，膽道結(jié)石會(huì)造成膽囊黏膜受損，膽道會(huì)釋放大量的炎癥介質(zhì)，使得患者機(jī)體清除能力、抗炎能力受到影響，從而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)致病菌的繁殖。但膽道結(jié)石、手術(shù)、ERCP操作等影響會(huì)破壞膽道的正常屏障，從而導(dǎo)致膽道感染。本研究發(fā)現(xiàn)膽道感染發(fā)生率為52.4%，感染病原菌以革蘭陽性菌為主，這與彭菊花等人[3]報(bào)道的膽總管結(jié)石伴膽道感染發(fā)生率47.8%較為接近，這也說明膽總管結(jié)石患者具有很高的膽道感染率。

3.2 膽總管結(jié)石并發(fā)膽道感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素

本組研究表明，膽總管結(jié)石并發(fā)膽道感染的危險(xiǎn)因子從高到低分別是APACHE II評(píng)分高、既往ERCP史、既往膽道手術(shù)史、高齡、梗阻性黃疸、免疫功能低下。(1)APACHE II評(píng)分。該評(píng)分作為患者病情危重程度的重要指標(biāo)，其分值越高，表示患者病情越危重，膿毒血癥、菌血癥的可能性較大[4]，對(duì)于5～8分者應(yīng)高度懷疑膽道感染；(2)既往ERCP史。ERCP是較為常見的侵入性操作，其并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)5%～9.8%，包括膽道感染、穿孔、出血、胰腺炎等[5]，膽汁引流不充分也是引起ERCP術(shù)后膽道感染的危險(xiǎn)因素；(3)既往膽道手術(shù)史。膽道手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者膽道的正常生理功能和解剖結(jié)構(gòu)受到破壞，導(dǎo)致患者膽道吻合口狹窄、黏膜充血水腫等[6]，容易造成膽道致病菌感染；(4)高齡。60歲以上的患者，基礎(chǔ)疾病較多、機(jī)體免疫功能下降，導(dǎo)致膽道防御能力減弱；此外，老年患者胃腸蠕動(dòng)功能下降，胃液、膽汁分泌明顯減少，增加了腸道內(nèi)細(xì)菌逆行性進(jìn)入膽道的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致膽道感染的發(fā)生率增加；(5)梗阻性黃疸。膽管結(jié)石可引起膽管急性梗阻，促使膽汁淤滯，膽管內(nèi)壓迅速升高，當(dāng)其超過膽管壁所能承受的壓力時(shí)，即可使肝內(nèi)、外膽管的黏膜屏障發(fā)生程度不等的損害，為細(xì)菌侵入引起急性化膿性感染提供了有利條件[7]；(6)免疫功能低下?；颊咝g(shù)前若存在免疫功能低下，術(shù)后發(fā)生膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)較大。

3.3 膽總管結(jié)石并發(fā)膽道感染的臨床建議

本組研究提示，APACHE II評(píng)分5～8分者應(yīng)高度懷疑膽道感染，應(yīng)盡早采取進(jìn)行ERCP診治、抗感染治療等；ERCP術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的癥狀體征，盡早發(fā)現(xiàn)感染并治療；膽道手術(shù)后應(yīng)密切觀察病情，進(jìn)行腹腔引流液培養(yǎng)，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理；對(duì)于梗阻性黃疸患者，應(yīng)盡快實(shí)施經(jīng)皮肝膽引流術(shù)，及時(shí)清除梗阻，并進(jìn)行術(shù)后管理；對(duì)于高齡、免疫功能低下者，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療，提高機(jī)體免疫力，免疫指標(biāo)達(dá)標(biāo)后再進(jìn)行手術(shù)。