藍(lán)莎利，姚瀚勛

(湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

聽神經(jīng)瘤位于小腦腦橋角區(qū)[1]，該區(qū)域位置深，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)暴露腫瘤難度大，且腫瘤生長(zhǎng)累及迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、副神經(jīng)等后組顱神經(jīng)[2]，術(shù)中極易損傷，從而出現(xiàn)吞咽功能障礙，主要表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、誤吸等，極易導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至窒息、死亡。而患者吞咽功能的恢復(fù)情況與護(hù)理密切相關(guān)[3]。我院神經(jīng)外科及康復(fù)科把團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式應(yīng)用到聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理工作中，取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2011年1月至2017年3月湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的60例聽神經(jīng)瘤開顱手術(shù)患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)前無(wú)吞咽功能障礙；(2)術(shù)前行頭顱CT或MRI檢查初步診斷；(3)無(wú)口腔及咽部占位性病變；(4)術(shù)后經(jīng)病理檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙和精神疾病；(2)嚴(yán)重軀體疾病且生活不能自理者。以2014年2月病區(qū)調(diào)整前入院的30例患者作為對(duì)照組，之后入院的30 例患者作為觀察組，均簽署了知情同意書，并愿意配合治療。2組患者的年齡、體重、性別、原發(fā)腫瘤大小等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 護(hù)理人員由神經(jīng)外科護(hù)士組成，實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)總負(fù)責(zé)和責(zé)任護(hù)士管床制度，責(zé)任護(hù)士只對(duì)自己所管床位的患者負(fù)責(zé)。患者術(shù)后由神經(jīng)外科護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)治療。在整個(gè)術(shù)后治療過(guò)程中，若患者發(fā)生吞咽困難，則行鼻腸管置管，給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)液，直至患者能夠自行進(jìn)食，避免返流及誤吸。轉(zhuǎn)科時(shí)發(fā)放“醫(yī)患聯(lián)誼卡”，卡片上印有神經(jīng)外科責(zé)任醫(yī)生辦公室和護(hù)士站的聯(lián)系方式及副高以上醫(yī)生的專家門診時(shí)間，患者在居家康復(fù)期間如果遇有吞咽障礙方面的問(wèn)題可以進(jìn)行電話咨詢，必要時(shí)指導(dǎo)患者及時(shí)就診。神經(jīng)外科護(hù)士在轉(zhuǎn)科后3天、出院當(dāng)天及出院后3天、1月、6月進(jìn)行電話隨訪。

1.2.2 觀察組 護(hù)理人員由神經(jīng)外科+康復(fù)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)組成，組員包括康復(fù)?？谱o(hù)士、護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)，實(shí)行團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式，采取從患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理一直延續(xù)到出院后6個(gè)月的團(tuán)隊(duì)分層護(hù)理模式。團(tuán)隊(duì)成員按照醫(yī)院分層管理方案分為N0(試用護(hù)士)、N1(初級(jí)護(hù)士)、N2(護(hù)師)、N3(主管護(hù)師)、N4(副主任或主任護(hù)師)5個(gè)層級(jí)。責(zé)任劃分如下：(1)康復(fù)專科護(hù)士(N4)首先根據(jù)患者吞咽困難表現(xiàn)的具體問(wèn)題制定個(gè)體化康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，如根據(jù)患者一口量制定喂食量，患者進(jìn)食時(shí)取半臥位，指導(dǎo)患者做點(diǎn)頭樣吞咽動(dòng)作，食物吞咽后再反復(fù)做空吞咽動(dòng)作，食物全部吞咽后進(jìn)極少量的水，避免誤吸，同時(shí)達(dá)到刺激誘發(fā)吞咽反射的作用；其次根據(jù)患者出院時(shí)的生理心理狀態(tài)制定其居家康復(fù)計(jì)劃，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)家屬多陪伴患者并準(zhǔn)備外觀精美、糜爛糊狀的食物，刺激患者吞咽反射及避免誤吸；最后還要根據(jù)N0和N1護(hù)士收集的動(dòng)態(tài)資料，對(duì)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整；(2)N2和N3護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理計(jì)劃的順利實(shí)施，處理康復(fù)護(hù)理中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況；通過(guò)微信平臺(tái)與患者或家屬溝通并指導(dǎo)家庭康復(fù)；(3)N0和N1護(hù)士負(fù)責(zé)患者的日常護(hù)理工作，維護(hù)“聽神經(jīng)瘤術(shù)后吞咽障礙患者微信群”，每周發(fā)送健康宣教資料，對(duì)患者進(jìn)行微信追蹤訪視直至出院后6個(gè)月，收集問(wèn)題并上報(bào)康復(fù)專科護(hù)士。

1.3 觀察指標(biāo)

吞咽功能障礙評(píng)定采用Any Two試驗(yàn)[4-5]，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括6項(xiàng)指標(biāo)：(1)發(fā)聲困難；(2)構(gòu)音障礙；(3)咽反射異常；(4)自主咳嗽異常；(5)吞咽后咳嗽；(6)吞咽后聲音改變。具有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上指標(biāo)即可判定為吞咽障礙陽(yáng)性。焦慮狀態(tài)評(píng)價(jià)采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[6]，包括14個(gè)項(xiàng)目，所有項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：(0)無(wú)癥狀；(1)輕；(2)中等；(3)重；(4)極重。在0～56的分值范圍內(nèi)，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行分析，2組患者的計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者吞咽功能比較

術(shù)后即刻行Any Two試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)觀察組和對(duì)照組并無(wú)差異(P>0.05)；而出院時(shí)及出院后6個(gè)月時(shí)分別行Any Two試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，觀察組陰性比例明顯高于對(duì)照組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出院后6個(gè)月時(shí)觀察組僅有2例仍存在吞咽障礙，1例表現(xiàn)為發(fā)聲困難、吞咽后咳嗽，另1例表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、咽反射異常；而對(duì)照組有9例仍存在吞咽困難，見表2。

表2 2組患者護(hù)理干預(yù)前后Any Two試驗(yàn)結(jié)果比較[n(%)]

2.2 2組患者焦慮狀態(tài)比較

術(shù)后即刻行HAMA評(píng)分，觀察組(20.1±3.0)分，對(duì)照組(19.7±3.2)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.498，P=0.062)，出院時(shí)行HAMA評(píng)分發(fā)現(xiàn)，觀察組(8.6±2.1)分，明顯低于對(duì)照組(12.5±3.9)分(t=4.823，P<0.001)。

3 討論

3.1 延續(xù)性康復(fù)護(hù)理中團(tuán)隊(duì)模式對(duì)聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者吞咽功能和心理狀態(tài)的作用

吞咽功能障礙是聽神經(jīng)瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[7]，早期康復(fù)訓(xùn)練及延續(xù)性護(hù)理是促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的有效方法[8]。本組研究中，團(tuán)隊(duì)護(hù)理從術(shù)后康復(fù)一直延續(xù)到出院后6個(gè)月，在整個(gè)過(guò)程中，患者能得到連續(xù)、動(dòng)態(tài)、個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)及心理指導(dǎo)等。表2和HAMA評(píng)分結(jié)果顯示，出院時(shí)，相較于對(duì)照組，觀察組患者的吞咽功能得到更加快速的恢復(fù)，心理焦慮程度也有更大的改善，說(shuō)明團(tuán)隊(duì)護(hù)理能有效改善患者的吞咽功能及焦慮狀態(tài)；在出院后6個(gè)月，相較于對(duì)照組，觀察組患者長(zhǎng)期遺留吞咽功能障礙的幾率大大降低，說(shuō)明團(tuán)隊(duì)護(hù)理能鞏固康復(fù)效果，提高患者的預(yù)后。

3.2 團(tuán)隊(duì)模式應(yīng)用于延續(xù)性康復(fù)護(hù)理中的優(yōu)勢(shì)和意義

團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式是指由康復(fù)專科護(hù)士及各層級(jí)的護(hù)士(長(zhǎng))組成一個(gè)共同體推行全程護(hù)理的一種護(hù)理模式[9]，它是根據(jù)團(tuán)隊(duì)中每個(gè)人的工作職責(zé)分配相對(duì)應(yīng)的任務(wù)，目標(biāo)簡(jiǎn)單明確；能使每個(gè)成員充分展現(xiàn)其特點(diǎn)，高效地利用其專業(yè)技術(shù)和管理能力；及時(shí)評(píng)價(jià)并反饋，隨時(shí)調(diào)整康復(fù)護(hù)理計(jì)劃；協(xié)同解決問(wèn)題，達(dá)到共同的預(yù)期目標(biāo)。我院神經(jīng)外科和康復(fù)科于2014年2月按照綜合病區(qū)的形式進(jìn)行重組，所有護(hù)士整合為同一護(hù)理團(tuán)隊(duì)，患者從神經(jīng)外科治療開始到康復(fù)科治療結(jié)束，直至出院后半年，都由這個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行護(hù)理。當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽功能障礙時(shí)，康復(fù)科醫(yī)生可以早期進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，根據(jù)評(píng)定結(jié)果早期進(jìn)行個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練，患者無(wú)需從神經(jīng)外科病區(qū)轉(zhuǎn)到康復(fù)科病區(qū)進(jìn)行治療，可以避免轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。而且，患者對(duì)同一病區(qū)的環(huán)境、醫(yī)生、護(hù)士比較熟悉，避免因跨科面對(duì)新的環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員而產(chǎn)生緊張、焦慮、煩躁等負(fù)面情緒，同時(shí)也避免了護(hù)士對(duì)患者的病情不熟悉而造成的護(hù)理脫節(jié)。延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施使得患者出院后依然能得到專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，避免了護(hù)理措施突然中斷對(duì)患者造成的不利影響。

3.3 延續(xù)性康復(fù)護(hù)理中團(tuán)隊(duì)模式應(yīng)用的體會(huì)和進(jìn)一步完善的設(shè)想

筆者認(rèn)為，團(tuán)隊(duì)模式應(yīng)用于延續(xù)性康復(fù)護(hù)理中之所以能取得良好的效果，關(guān)鍵在于護(hù)理團(tuán)隊(duì)的合作性與護(hù)理措施的連貫性以及兩者的有機(jī)融合。接下來(lái)，筆者會(huì)進(jìn)一步研究將其應(yīng)用于腦出血、腦梗塞等神經(jīng)外科+康復(fù)科常見疾病患者術(shù)后的康復(fù)護(hù)理中，以期更多的患者得到良好的預(yù)后。