袁 龍 侯春霞 王俊芝

近30年來(lái)，隨著消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制和臨床治療學(xué)研究的進(jìn)展，特別是1983年Warren和Marshall從人胃黏膜中分離出幽門螺桿菌以后，人們對(duì)消化性潰瘍的病因?qū)W及藥物治療學(xué)有了很多新的認(rèn)識(shí)，從而出現(xiàn)了一大批新型抗?jié)兯?，如H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）、膠體鉍制劑、前列腺素及其衍生物等。PPIs是目前治療消化性潰瘍應(yīng)用最多的一類藥物，其特異性地作用于胃黏膜壁細(xì)胞，降低壁細(xì)胞中H+-K+-ATP酶的活性，從而抑制胃酸分泌。PPIs是有效的十二指腸潰瘍短期治療藥物，還可與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用于根除治療幽門螺桿菌，也能夠用于治療消化不良和胃食管反流病（GERD）等[1]。除治療性應(yīng)用外，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（SU）也是PPIs的主要用途之一。近年來(lái)PPIs在臨床上的廣泛應(yīng)用，尤其是在外科領(lǐng)域的應(yīng)用上升更為明顯，不合理用藥現(xiàn)象也日益凸顯[2]。本研究主要對(duì)長(zhǎng)治市人民醫(yī)院2017年1—12月PPIs使用情況進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理使用PPIs提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料通過(guò)醫(yī)院計(jì)算機(jī)HIS系統(tǒng)調(diào)取2017年1—12月 PPIs使用總體情況，包括名稱、規(guī)格、劑型、單價(jià)、銷售數(shù)量、銷售金額、生產(chǎn)廠家及各科室PPIs使用情況等。

通過(guò)醫(yī)院計(jì)算機(jī)HIS系統(tǒng)獲取2017年所有使用PPIs病歷號(hào)，根據(jù)PPIs使用金額排序，隨機(jī)抽取PPIs使用金額前10位的科室PPIs使用病歷各60份，另外抽取其他科室PPIs使用病歷43份，共計(jì)643份，記錄病歷號(hào)、患者姓名、主治醫(yī)師、年齡、性別、病史、診斷、檢查、PPI使用劑量、溶媒、用藥頻次、用藥療程、高危因素、飲食情況等。

1.2 研究方法根據(jù)《新編藥物學(xué)》（第17版）以及藥品說(shuō)明書確定限定日劑量（DDD），利用 Excel 2007計(jì)算用藥頻度（DDDs，該藥年銷售總量/該藥DDD值）、日均費(fèi)用（DDC，該藥年銷售總金額/該藥DDDs）、排序比（藥品銷售金額排序/DDDs排序）。DDC代表患者使用該藥品的平均日費(fèi)用，其值越大說(shuō)明患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。排序比反映銷售金額與用藥人次的同步性，比值接近1，說(shuō)明銷售金額和用藥人次同步性良好，也表明該藥物的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益一致；比值小于1，說(shuō)明該藥物的價(jià)格水平較高；大于1，表示該藥物的價(jià)格相對(duì)較低[3]。另外，按照PPIs的劑型（口服和注射）、用藥類型（門診和住院）、使用科室分別進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 PPIs使用情況2017年出院患者33 976例，PPIs使用9786例，PPIs使用率為28.8%。全院藥品銷售金額159 515 784.70元，全院業(yè)務(wù)總收入533 991 648.39元，藥占比為29.87%，PPIs銷售金額4820 755元，PPIs銷售金額占全院藥品銷售金額百分比為3.02%。

長(zhǎng)治市人民醫(yī)院PPIs有6個(gè)品種（10個(gè)品規(guī)），分別是雷貝拉唑（口服）、奧美拉唑（口服+注射）、泮托拉唑（口服+注射）、蘭索拉唑（口服+注射）、艾普拉唑（口服）、艾司奧美拉唑（口服+注射）。所有PPIs的DDDs、DDDs排序、用藥金額、金額排序、DDC、排序比見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，排序比接近1（0.5～1.5）的品種有 5個(gè)。排序比較者包括奧美拉唑腸溶膠囊和雷貝拉唑鈉腸溶膠囊，排序比較低者包括蘭索拉唑粉針。

住院患者PPIs使用金額為3460 067.9元，口服和注射用 PPIs分別占 11.15%和 88.85%。門診患者PPIs使用金額為1360 687.1元，口服和注射用PPIs分別占96.27%和3.73%。住院患者和門診患者PPIs使用金額占全院PPIs使用金額百分比分別為71.77%和28.23%。見(jiàn)表2。

全院PPIs使用金額排名前5位的科室分別為消化內(nèi)科、心胸外科、腫瘤內(nèi)科、普外科和重癥醫(yī)學(xué)科。門診患者PPIs使用金額排名前5位的科室分別為消化內(nèi)科、方便門診、全科醫(yī)療科、腫瘤內(nèi)科和普外科。住院患者PPIs使用金額排名前5位的科室分別為消化內(nèi)科、心胸外科、普外科、腫瘤內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué)科。見(jiàn)表3。

表1 2017年度質(zhì)子泵抑制劑使用情況

表2 2017年度質(zhì)子泵抑制劑使用情況

表3 2017年質(zhì)子泵抑制劑使用科室分布

2.2 PPIs使用病歷點(diǎn)評(píng)情況PPIs使用病歷抽樣基本情況：643份病歷中，男性217例（33.75%），女性426例（66.25%），年齡14～87歲，平均（58±17）歲。

抽查的643份病歷中，合格病歷 520份，PPIs使用合格率為80.87%，預(yù)防性應(yīng)用PPIs比例過(guò)高，共412份（64.07%）。PPIs使用不合格排名前3位的科室分別是心胸外科、普外科、腫瘤內(nèi)科，見(jiàn)表4。不合理使用 PPIs存在的問(wèn)題主要是無(wú)指征用藥（30.89%）、超療程用藥（28.46%）、重復(fù)用藥（18.70%）、藥物使用級(jí)別過(guò)高（12.20%）、溶媒選擇不適宜（4.07%）、潛在的藥物相互作用（3.25%）、禁忌證用藥（2.44%）。

3 討論

表4 各科室PPIs使用病歷點(diǎn)評(píng)情況

3.1 PPIs使用情況蘭索拉唑粉針是長(zhǎng)治市人民醫(yī)院用藥金額排名第1位的PPIs，DDDs排名第6位，排序比為 0.17，說(shuō)明蘭索拉唑粉針價(jià)格較高，臨床用量大，臨床使用存在不合理現(xiàn)象。蘭索拉唑粉針僅在住院藥房供應(yīng)，全部為住院患者使用。蘭索拉唑是繼奧美拉唑之后的第二代PPI，是奧美拉唑的S對(duì)映體，二者結(jié)構(gòu)相似，蘭索拉唑在吡啶環(huán)上多一個(gè)氟，具有親脂性，容易穿透細(xì)胞壁，生物利用度較奧美拉唑提高30%以上。蘭索拉唑和奧美拉唑治療消化性潰瘍出血療效均較好，且兩種藥物治療效果無(wú)明顯差異，但蘭索拉唑治療消化性潰瘍出血的顯效率明顯高于奧美拉唑，臨床應(yīng)用不良反應(yīng)少[10]，故臨床醫(yī)師偏愛(ài)使用蘭索拉唑。由于蘭索拉唑粉針級(jí)別及單價(jià)較高，且多數(shù)醫(yī)師超療程使用，不但增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也造成我國(guó)醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。臨床醫(yī)師使用抑酸藥物時(shí)應(yīng)當(dāng)從低級(jí)別的 H2RA開始使用，效果不佳時(shí)再升級(jí)為 PPIs，在使用PPIs時(shí)也應(yīng)當(dāng)從第一代奧美拉唑開始使用，不應(yīng)直接選用蘭索拉唑，且對(duì)于吞咽功能無(wú)障礙的普通病房患者應(yīng)當(dāng)首選口服給藥劑型。

奧美拉唑腸溶膠囊DDDs排名第2位，用藥金額排名第10位，排序比為5，說(shuō)明奧美拉唑腸溶膠囊臨床用量大，價(jià)格較低。奧美拉唑是第一個(gè)用于臨床的苯并咪唑類PPI，對(duì)基礎(chǔ)胃酸和刺激引起的胃酸分泌均有很強(qiáng)的抑制作用，起效迅速，適用于胃、十二指腸潰瘍、反流性食管炎和胃泌素瘤。奧美拉唑是R型和S型兩種光學(xué)異構(gòu)體1:1的混合物，能選擇性地濃集于壁細(xì)胞上，使其不可逆地失去活性，使壁細(xì)胞內(nèi)的H+不能轉(zhuǎn)移至胃腔中，從而抑制胃酸分泌。該藥具有療效顯著、復(fù)發(fā)率低、不良反應(yīng)少及服用方便等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用日趨廣泛。

(1) 兩處滑坡監(jiān)測(cè)點(diǎn)的計(jì)算位移比實(shí)測(cè)位移偏小，但總體來(lái)說(shuō)，計(jì)算位移與實(shí)測(cè)位移較為吻合，預(yù)測(cè)效果較好，且無(wú)需考慮計(jì)算時(shí)步和真實(shí)時(shí)間對(duì)應(yīng)問(wèn)題，表明本文提出的庫(kù)水位波動(dòng)下堆積層滑坡位移預(yù)測(cè)方法是可行、可靠的。

艾司奧美拉唑粉針DDC最高為101.65元，臨床用量較少，排序比為0.9，說(shuō)明其用藥金額和用藥頻度同步性較好，但價(jià)格較高。

3.2 PPIs使用病歷點(diǎn)評(píng)存在問(wèn)題

3.2.1 無(wú)指征用藥如不屬于應(yīng)激性潰瘍高危人群，預(yù)防性應(yīng)用 PPIs。PPIs作為消化系統(tǒng)用藥，近年來(lái)在外科領(lǐng)域的使用呈直線上升趨勢(shì)，表明 PPIs在臨床應(yīng)用過(guò)程中存在不合理現(xiàn)象。PPIs在外科領(lǐng)域的應(yīng)用主要集中于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。臨床大多數(shù)患者無(wú)預(yù)防性應(yīng)用PPIs的指征，不屬于應(yīng)激性潰瘍的高危人群：①高齡（年齡≥65歲）；②嚴(yán)重創(chuàng)傷（顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等）；③合并休克或持續(xù)低血壓；④嚴(yán)重全身感染；⑤并發(fā)多器官功能障礙綜合征、機(jī)械通氣＞3 d；⑥中度黃疸；⑦合并凝血機(jī)制障礙；⑧器官移植術(shù)后；⑨長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營(yíng)養(yǎng)；⑩1年內(nèi)有潰瘍病史。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血（SUB）時(shí)，由于H2RA抑酸效果肯定、且相對(duì)安全、經(jīng)濟(jì)，大多數(shù)醫(yī)師更愿意選用H2RA。在美國(guó)，絕大多數(shù)急診科醫(yī)師預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物選擇中 H2RA占 63.9%，PPIs占19.0%[11]。而藥物治療SUB時(shí)首選 PPIs。我國(guó)醫(yī)師在合理用藥理念上與發(fā)達(dá)國(guó)家還存在差距，除需靠醫(yī)師提高自身素質(zhì)外，臨床藥師也應(yīng)當(dāng)通過(guò)不斷學(xué)習(xí)為醫(yī)師合理用藥提供技術(shù)支持。

3.2.2 超療程用藥如蘭索拉唑粉針療程超7 d（蘭索拉唑粉針說(shuō)明書明確規(guī)定療程不超過(guò)7 d）。此外，還有患者臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后未及時(shí)將注射用PPIs改為口服PPIs或停藥。

3.2.3 重復(fù)用藥此類問(wèn)題也較多，如臨床醫(yī)師為患者同時(shí)開具口服和注射用PPIs。

3.2.4 藥物使用級(jí)別過(guò)高如對(duì)于吞咽功能無(wú)障礙的普通病房患者給予注射用 PPIs；對(duì)于可以選用H2RA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的患者直接選用PPIs。

3.2.5 其他不合理現(xiàn)象發(fā)生率低，但是一旦發(fā)生容易導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。如溶媒選擇不正確，可能產(chǎn)生沉淀，引起小血管栓塞而導(dǎo)致嚴(yán)重后果；禁忌證用藥，如泮托拉唑和雷貝拉唑違反說(shuō)明書規(guī)定用于妊娠期及哺乳期女性，容易對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響。

3.3 改進(jìn)措施①由醫(yī)務(wù)科組織、藥劑科承辦，請(qǐng)藥學(xué)專家或經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床藥師定期（每季度一次）舉行PPIs合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，要求臨床醫(yī)師、藥師必須參加，培訓(xùn)后要進(jìn)行考核，考核不合格的醫(yī)師，暫停其PPIs處方權(quán)。②醫(yī)務(wù)科組織臨床、藥學(xué)、醫(yī)院管理等專家定期（每月一次）對(duì)全院PPIs使用病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)于點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，在院周會(huì)及醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公示通報(bào)。③對(duì)不合理使用PPIs的醫(yī)師及其所在科室主任進(jìn)行績(jī)效考核扣分，連續(xù) 3個(gè)月不合理使用PPIs的醫(yī)師由醫(yī)務(wù)科暫停其處方權(quán)。④臨床藥師負(fù)責(zé)搜集匯總PPIs臨床用藥指南、說(shuō)明書等，制作成冊(cè)，下發(fā)臨床科室，為臨床合理用藥提供技術(shù)支持。⑤藥劑科每周組織科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高藥師自身素質(zhì)，為患者、醫(yī)師、護(hù)士提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。⑥審核及發(fā)藥藥師對(duì)于發(fā)現(xiàn)的不合理處方或醫(yī)囑要拒絕調(diào)配，并及時(shí)聯(lián)系處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或修改后再行調(diào)配。

PPIs是目前治療酸相關(guān)性疾病發(fā)展最快、研究最深、療效肯定的一類藥物，隨著臨床的廣泛使用，有關(guān)PPIs的不良反應(yīng)及超說(shuō)明書用藥等情況也頻繁出現(xiàn)。濫用PPIs不僅會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會(huì)增加患者的骨質(zhì)疏松性骨折和難辨梭菌相關(guān)性腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在今后的工作中，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照適應(yīng)證，規(guī)范地使用 PPIs，醫(yī)務(wù)科和臨床藥師也要發(fā)揮其應(yīng)有的監(jiān)管作用，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。