馬 健 傅鴻鵬

長處方全稱“慢性疾病長期藥品處方”，是指醫(yī)師對診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期服藥的慢性疾病患者的開具1～2個月或更長時間的藥品用量處方。2015年，《關于推進分級診療制度建設的指導意見》等文件中提出針對老年慢性疾病患者可由家庭簽約醫(yī)師開具慢性疾病長期藥品處方[1-2]。隨后，上海、深圳等地區(qū)陸續(xù)實施長處方政策，在全國造成一定影響。為了進一步了解患者需求，加快推進長處方政策，本研究就對上海市慢性疾病患者對長處方的使用和認知情況進行調查，旨在為長處方政策管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料上海市兩社區(qū)慢性疾病患者60例。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法采用隨機抽樣法，隨機選擇上海市兩個社區(qū)的慢性病患者進行調查。

1.2.2 調查及分析方法通過Epidata 3.0軟件對收集的數據進行錄入，包括患者的基本情況、所患疾病和用藥情況、對長處方的了解和使用情況及對配套政策的建議，使用SPSS 20.0軟件對有效問卷的數據進行統(tǒng)計分析。

1.2.3 質量控制方法通過專家咨詢法對問卷進行修訂，同時開展預調查使問卷更科學合理；問卷錄入采取雙錄入，以保證原始數據的準確性。

2 結果

2.1 基本情況本次調查共發(fā)放60份問卷，實際收回60份，其中有效問卷59份，有效率為98.3%。調查對象中，男28例（47.5%），女31例（52.5%）；學歷：初中20例（33.9%），高中21例（35.6%），大專及以上18例（30.5%）。

2.2 所患疾病和用藥情況社區(qū)慢性疾病患者所患疾病排在前 3位的是高血壓、糖尿病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，見表1。同時患兩種及以上疾病患者占51.0%，見圖1。

表1 患者所患慢性疾病種類

圖1 社區(qū)慢性疾病患者患多種疾病情況

據調查顯示，患者每月看門診平均次數為3次，每月看病平均花費647.9元，能報銷費用428.5元，報銷比例為 66.1%，每月平均藥費 399.8元。其中11例患者所服藥物包括中藥飲片，平均費用179元。

2.3 對長處方政策的使用和了解情況

2.3.1 患者對長處方政策的使用和了解情況調查中，37例患者（62.7%）表示愿意開具長處方，38例（64.4%）表示有必要實施長處方政策，50例（84.7%）表示了解長處方。

患者認為長處方政策存在的問題排在前 3位的依次是調整用藥不及時、與醫(yī)師溝通減少、缺乏用藥提醒或監(jiān)督，見圖2；患者認為長處方政策最大的優(yōu)點是節(jié)約了看病時間，其次為方便用藥，見圖3。

30例患者認為本地長處方政策需改進，改進措施包括增加長處方病種數量、增加藥品種類、加強隨訪服務、增加用藥時長、根據病情變化調整用藥和完善用藥組合。見表2。

表2 患者建議本地長處方政策需改進措施及舉例

2.3.2 不同性別、學歷患者對長處方政策的使用和了解情況分析

2.3.2.1 不同性別患者對長處方政策的使用和了解情況男性與女性患者對長處方的使用率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3；不同性別患者對長處方政策的優(yōu)缺點認知情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4、表5。

圖2 患者認為長處方存在的問題

圖3 患者認為長處方政策的優(yōu)點

表3 不同性別患者對長處方的使用情況[例(%)]

表4 不同性別患者對長處方缺點認知情況[例(%)]

表5 不同性別患者對長處方優(yōu)點認知情況[例(%)]

2.3.2.2 不同學歷患者對長處方政策使用和了解情況分析不同學歷患者對長處方政策的使用情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6；不同學歷患者對長處方政策的優(yōu)缺點認知情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表7、表8。

表6 不同學歷患者對長處方的使用情況[例(%)]

表7 不同學歷患者對長處方缺點認知情況[例(%)]

表8 不同學歷患者對長處方優(yōu)點認知情況

2.4 對配套政策的建議調查患者中54例（91.5%）認為應該對醫(yī)務人員進行補償，補償方式包括提高診療費、提高藥事相關服務費及增加隨訪費用。其中，63.8%患者認為診療費用提高30%、藥事相關服務費增加 10元較合理，59.1%患者認為隨訪服務費應增加30元。見表9。

表9 患者對配套政策建議

3 討論

3.1 患者對長處方具有較強的需求調查顯示，62.7%患者愿意開具長處方，64.4%患者表示有必要實施長處方政策，說明大部分患者支持長處方政策。

3.2 長處方政策具有兩面性調查顯示，長處方政策具有優(yōu)點，同時存在一些問題。不同性別及不同學歷患者對長處方政策的優(yōu)缺點認知情況比較差異無統(tǒng)計學意義，說明這些優(yōu)缺點是共性的，患者認為長處方最大的優(yōu)點是節(jié)約了看病時間，但其最擔心的問題是調整用藥不及時而導致用藥風險發(fā)生。因此，在執(zhí)行長處方政策時，應該加強配套措施，盡量避免用藥風險發(fā)生[3]。

3.3 長處方需要考慮患者患病情況的多樣性調查顯示患兩種以上疾病患者占51.0%，說明社區(qū)慢性疾病患者患病情況具有多樣性，這與王嬌峰等[4]的研究結果基本一致。提示大部分患者需要服用兩種以上藥物，如果其中一種藥物未納入長處方范圍，則該患者不能享受長處方政策。上海地區(qū)長處方政策覆蓋的慢性疾病種類只有高血壓和糖尿病[5]，一些患多種疾病的患者仍需多次往返醫(yī)療機構配藥，對于這部分患者，長處方政策并沒有切實減少就診頻次，因此政策有待完善。

3.4 配套政策尚需完善國家對長處方政策沒有統(tǒng)一明確的規(guī)定，尚未有完善的病種和藥品目錄和隨訪服務制度。根據調查結果顯示，大部分調查患者認為應建立相應配套措施，對醫(yī)務工作者的相關工作進行一定補償，但患者的建議支付水平并不高。一般情況下，各種衛(wèi)生政策的提出與實現(xiàn)均應以不增加患者負擔為前提，患者是否愿意付費是需要著重考慮的因素。目前，長處方政策在醫(yī)療保險預算支持、對社區(qū)衛(wèi)生服務中心和家庭醫(yī)師激勵考核方面沒有明文規(guī)定，而醫(yī)療保險資金的限制對基層開展這項工作有一定影響[6]。

4 建議

4.1 進一步推行長處方政策長處方政策可以更好地滿足患者需求，在方便患者的同時也對醫(yī)療機構起到積極作用，在一定程度上有利于患者下沉社區(qū)，提高家庭醫(yī)師簽約率，可促進我國分級診療制度的實施[7]。為了進一步推行長處方政策，建議針對老年慢性疾病患者，尤其是無法自主到醫(yī)療機構就醫(yī)且病情穩(wěn)定的患者，實施長處方政策，取得成效和政策經驗后全面推廣。

4.2 完善長處方病種及藥品目錄除常見高血壓和糖尿病外，建議地方試點可增加冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥和慢性胃炎等病種，根據患者需要和藥品多樣性進一步完善藥品目錄，納入優(yōu)質高效藥品。政府應統(tǒng)一藥品目錄，供地方推行參考。

4.3 建立相對應的配套政策和激勵機制為確保服務質量，長處方開具后，需要加強以下幾方面工作：①加強隨訪：建議家庭醫(yī)師服務團隊應每2～4周對患者通過門診、電話、網絡等多種方式進行隨訪，及時了解患者病情變化和用藥情況；②加強藥師服務：為患者提供用藥咨詢與指導等服務；③加強衛(wèi)生信息工作：加快社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生機構和社會藥店等機構信息共享。在經濟方面，建議推行長處方地區(qū)適當提高診療費標準或增設藥事服務費和隨訪服務費，彌補全科醫(yī)師因門診量下降對其收入造成的影響及長處方服務的各種成本費用。