寶國秀 胡學(xué)瓊 黃麗萍 楊曉燕 王紅霞 何玉琴

（大理州人民醫(yī)院血液科，云南 大理 671000）

骨髓異常增生綜合征和巨幼紅細胞性貧血早期臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、骨髓形態(tài)學(xué)表現(xiàn)上都有相似之處，血象往往都是呈現(xiàn)全血細胞減少，骨髓增生活躍，血細胞形態(tài)出現(xiàn)巨幼樣變，特別是對那些同時伴有葉酸或維生素B12低下的MDS，和原始細胞比例增高不明顯且無染色體克隆性表現(xiàn)的MDS，很難與MeA鑒別，在臨床工作中，LDH、IBIL、血清鐵蛋白水平在MeA和MDS中有差異，具有鑒別診斷的價值，為了減少誤診，本文就兩種疾病的一些實驗室作了對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年1月至2016年1月入住我科的MDS和MeA患者，MDS組30例，男性13例，女性17例，最大年齡85歲，最小年齡19歲，中位年齡56歲，MeA組41例，其中男性22例，女性19例，最大年齡79歲，最小年齡22歲，中位年齡54歲，所有患者均進行骨髓檢驗，均符合血液病診斷和療效標準中的診斷標準[1]，排除心肺肝膽腎病變及肌病、腫瘤、感染性疾病。正常對照組26例，為排除肝膽疾病、惡性腫瘤及心血管疾病的門診健康體檢者，其中男性15例，女性11例，最大年齡55歲，最小年齡21歲，中位年齡33歲。

1.2 方法：兩試驗組及健康對照組均在確診時抽取患者空腹血3～5 mL，嚴格按照本院的標準操作規(guī)程進行操作。鐵蛋白采用BNⅡ特種蛋白分析儀免疫散比法，LDH采用日立7600-110速率法，間接膽紅素日立7600-110礬酸鹽法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析處理，各類數(shù)據(jù)用（±s）表示，所有分析設(shè)定P值為雙側(cè)分布，采用t檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性檢驗，以P＜0.05判為差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 MeA組與MDS組相比LDH、IBIL明顯高于MDS組，MDS組鐵蛋白明顯高于MeA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1和表2。

2.2 MeA組LDH、IBIL、鐵蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 MDS組與對照組比較，LDH、IBIL差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），鐵蛋白水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1和表2。

2.4 MeA組乳酸脫氫酶水平在治療后明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1和表2。

表1 MeA組與MDS組及對照組指標比較（±s）

表1 MeA組與MDS組及對照組指標比較（±s）

組別 n LDH(U/L) IBIL(μmmol/L) 鐵蛋白(ng/mL)MeA組 411360.98±1125.83 26.65±14.1 492.63±448.18 MDS組 30 226.00±151.30 14.00±6.69 824.72±809.12對照組 26 152.3±67.4 13.68±3.62 221.52±61.67 P(MeA/MDS) ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 P(MeA/對照組) ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 P(MDS/對照組) ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01

表2 MeA治療前后LDH對比分析（±s）

表2 MeA治療前后LDH對比分析（±s）

組別 n LDH(U/L)治療前 41 1360.98±1125.83治療后 41 608.87±400.81 P-＜0.01

3 討 論

LDH是一種在組織或血細胞中進行物質(zhì)代謝的酶，在很多組織中表達，組織損傷時細胞破裂從而入血，正常人血液中含量很少，而紅細胞中LDH較血清中高1000倍，當血細胞或組織細胞破壞時，該酶釋放入血，導(dǎo)致血清LDH水平增高，MDS、MeA的骨髓中都會出現(xiàn)幼紅細胞溶血及紅細胞破壞時釋放該酶的現(xiàn)象，但二者的機制不同，MeA是由于葉酸或維生素B12缺乏致骨髓中幼稚細胞DNA合成障礙，導(dǎo)致細胞核發(fā)育障礙造成無效造血，其血清LDH增高原因主要是骨髓原位溶血及紅細胞破壞增加，骨髓異常增生綜合征起源于早期多能干造血細胞疾病，其發(fā)病原因可能是大量細胞發(fā)生基因突變，導(dǎo)致能量代謝障礙和細胞損傷，從而引發(fā)血清LDH水平增高[2]，這大概就是MDS組中乳酸脫氫酶比MeA低的原因。本文發(fā)現(xiàn)約96%的MeA患者LDH有不同程度的增高，有些高于正常值10倍以上，常使臨床醫(yī)師誤以為合并心肌疾病，研究結(jié)果表明，MeA組與MDS組相比LDH、IBIL明顯高于MDS組，MDS組鐵蛋白明顯高于MeA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。MeA組乳酸脫氫酶水平在治療后明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。MeA組的血清乳酸脫氫酶含量明顯比MDS組的含量高，這個結(jié)果和相關(guān)的文獻報道結(jié)果一致[3]。MeA患者經(jīng)葉酸、維生素在B12治療7～10 d血細胞回升，LDH下降，說明此治療可使MeA的細胞成熟障礙改善，原位溶血減少，紅細胞破壞減少，LDH釋放減少。

鐵蛋白是鐵在人體內(nèi)的主要儲存形式，用于衡量有無嚴重鐵代謝失調(diào)和體內(nèi)儲存水平的一項重要指標，MeA患者血清鐵蛋白可見明顯升高，由于骨髓增生紊亂，鐵利用障礙，紅細胞系統(tǒng)增生與破壞加速，血清鐵蛋白增高。而MDS是造血干細胞惡性克隆性疾病，血清鐵蛋白水平增高是因為惡性腫瘤細胞合成鐵蛋白量增加和清除障礙[4]。本實驗結(jié)果顯示，MDS和MeA鐵蛋白均明顯高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），MDS組鐵蛋白水平明顯高于MeA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，（P＜0.01）。

MeA患者由于骨髓巨幼紅細胞的原位溶血和紅細胞壽命縮短，可導(dǎo)致血液中總膽紅素含量升高引起黃疸，體內(nèi)的膽紅素主要來源于衰老的紅細胞，如果紅細胞破壞過多，產(chǎn)生的IBIL過多，肝臟不能完全把它轉(zhuǎn)化為DBIL，可以發(fā)生溶血性黃疸。本研究結(jié)果表明，MeA組與MDS組相比IBIL明顯高于MDS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。MDS組與對照組比較IBIL差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2006年維也納工作會議一致通過了MDS最低診斷標準，但對其實驗室的要求相當高，檢查費用高，且大多數(shù)醫(yī)院不具備完備的檢測條件，給MDS早期診斷帶來困難。測定患者血清乳酸脫氫酶、間接膽紅素、血清鐵蛋白對于MDS、MeA鑒別輔助指標，對于檢測手段有限的醫(yī)院可為早期MeA與MDS提供參考線索，可提高疾病的診斷，減少誤診率。眾多的文獻報道中LDH、IBIL明顯增高，且與貧血嚴重程度密切相關(guān)[5]，但在本組病例中未發(fā)現(xiàn)明顯上述相關(guān)性，而病史長，高齡患者上述指標增高明顯，臨床中遇到大細胞性貧血，血細胞一系、二系或三系減少，骨髓檢驗難以區(qū)別MeA和MDS，如出現(xiàn)乳酸脫氫酶明顯升高、間接膽紅素高而血清鐵蛋白升高不明顯的，應(yīng)首先考慮巨幼紅細胞性貧血，給予葉酸、維生素B12治療，1周左右血細胞上升、乳酸脫氫酶、間接膽紅素下降，按MeA治療無效時再考慮MDS。