葉清星 傅建國

（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)院 感染管理科，福建 廈門 361004）

重癥監(jiān)護病房（ICU）是醫(yī)院集中收治急危重癥患者的科室，ICU患者經(jīng)常病情危重，常合并有多重并發(fā)癥，使用各種侵入性操作，因此ICU醫(yī)院感染發(fā)病率明顯高于其他普通科室，特別是呼吸機相關(guān)性肺炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染較為常見[1]。現(xiàn)將我院ICU2016年7月至2017年9月監(jiān)測結(jié)果報道如下。

表1 干預(yù)前后ICU醫(yī)院感染情況比較

表2 干預(yù)前后ICU三種導(dǎo)管使用率及相關(guān)千日感染率比較

1 資料與方法

1.1 基本資料：來自入住我院綜合ICU2016年7月至2017年9月的患者。2016年7～12月為干預(yù)前階段，2017年1～9月為干預(yù)后階段。

1.2 方法

1.2.1 感染管理科專職人員定期下病房查看患者，對ICU患者填寫醫(yī)院感染目標性監(jiān)測表格。內(nèi)容包括患者基本信息、侵入性操作使用情況、抗生素治療方案、醫(yī)院感染情況和病原學(xué)送檢等信息資料。

1.2.2 干預(yù)方法：①建立ICU醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，設(shè)立監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士，發(fā)揮監(jiān)控小組的作用，組織感染知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對科室院感關(guān)鍵環(huán)節(jié)的進行質(zhì)量控制和督導(dǎo)檢查。②加強手衛(wèi)生的培訓(xùn)，配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施，采取科室自查和感染管理科不定期督查的方式，并與科室績效考核掛鉤,提高手衛(wèi)生依從性。③提高ICU患者的病原學(xué)送檢率，正確采集標本，根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果合理選擇抗生素進行治療。④重視診療環(huán)境的保潔，以床單位為清潔單元，落實一桌一巾。⑤加強對ICU三管（呼吸機、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管）侵入性操作的監(jiān)測，嚴格遵循三管侵入性操作SOP（標準操作流程），落實相關(guān)感染預(yù)防控制措施，每日評估，盡早撤機拔管。⑥加強對多重耐藥菌感染的隔離管理，對耐藥菌感染患者首選單間隔離，減少與有侵入性操作患者同室。對耐藥菌患者及時下（床邊）隔離醫(yī)囑，掛隔離標志牌，使用專用診療器械等隔離控制措施。對耐藥菌感染患者進行診療護理操作時要戴手套，脫手套后要進行手衛(wèi)生。專人護理耐藥菌感染患者或?qū)⒛退幘腥净颊叻庞谧詈笞o理。

1.3 診斷標準：以衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》來進行判定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對收集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前和干預(yù)后醫(yī)院感染發(fā)病率分別為15.16%和10.32%，日感染率分別為14.78‰和9.38‰。干預(yù)后感染率較干預(yù)前有明顯下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.260，P=0.039），見表1。

2.2 侵入性操作與相關(guān)感染情況：干預(yù)后VAP發(fā)病率較干預(yù)前有明顯下降（χ2=5.689，P=0.017）；CRBSI發(fā)病率下降不明顯（χ2=0.041，P=0.839）；CAUTI發(fā)病率較干預(yù)前有明顯下降（χ2=5.627，P=0.018），見表2。

2.3 醫(yī)院感染部位分布：感染部位以下呼吸道感染為主，占52.46%，VAP32例，占下呼吸道感染的50%；其次為尿路感染，占14.75%，CAUTI17例，占尿路感染的94.44%；再次為血流感染，占8.20%，CRBSI7例，占血流感染的70%。

2.4 干預(yù)前后ICU多重耐藥菌感染率比較：干預(yù)前后分離的病原菌均以多重耐藥鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯氏菌（ESBL陽性）等為主。干預(yù)前62例次醫(yī)院感染中，耐藥菌感染26例次；干預(yù)后60例次醫(yī)院感染，耐藥菌感染15例次。多重耐藥菌感染率由干預(yù)前的41.94%明顯下降為25.00%（χ2=3.919，P=0.048）。

3 討 論

規(guī)范的開展ICU目標性監(jiān)測，配合采取綜合干預(yù)措施，可以有效降低ICU醫(yī)院感染的發(fā)生[2]。本調(diào)查顯示經(jīng)采取綜合干預(yù)措施后，ICU醫(yī)院感染率下降明顯，各項導(dǎo)管相關(guān)性感染率也出現(xiàn)不同程度的下降。

加強對重點部位感染的防控，特別是侵入性操作的管理。本研究顯示ICU醫(yī)院感染以肺部感染、尿路感染和血流感染為主，分別占52.46%、14.75%和8.20%。而呼吸機、導(dǎo)尿管和深靜脈導(dǎo)管的使用是ICU發(fā)生肺部感染、尿路感染和血流感染的重要危險因素。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染和中心靜脈相關(guān)感染分別占到該3個部位感染的50.00%、94.44%和70%，而VAP、CAUTI和CRBSI相關(guān)千日感染率均高于國內(nèi)報道[3]。因此應(yīng)該重點加強對呼吸機、導(dǎo)尿管和深靜脈置管的管理。對使用呼吸機的患者無禁忌證時要合理抬高床頭（30°），規(guī)范口腔護理4～6小時1次，及時傾倒呼吸機冷凝水，對呼吸機回路的密閉狀態(tài)應(yīng)經(jīng)常性檢查維護，同時加強呼吸機治療器械包括纖支鏡、氣切套管的規(guī)范消毒管理。對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)減少不必要的膀胱沖洗，每日尿道口消毒，注意引流裝置的密閉性，盡量減少留置導(dǎo)尿管的時間。在進行深靜脈置管時，應(yīng)首選鎖骨下靜脈，減少選擇股靜脈置管，加強深靜脈導(dǎo)管的日常維護，懷疑有導(dǎo)管感染的可能性時應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并做培養(yǎng)。

本次調(diào)查，分離的病原菌以多重耐藥菌感染多見。多重耐藥菌感染率由干預(yù)前的41.94%降為25.00%（P＜0.05），有效的干預(yù)措施可以降低ICU多重耐藥感染率，這與李堅[4]等研究一致。由于ICU患者的住院時間較長、常有各種侵入性操作，使用多種抗生素治療，容易出現(xiàn)抗生素選擇性耐藥菌感染，如果不重視耐藥菌的隔離，不注意手衛(wèi)生，又容易引起耐藥菌的交叉?zhèn)鞑?。因此要嚴格落實合理使用抗生素原則，做好環(huán)境的清潔消毒，落實多重耐藥菌的各項預(yù)防控制措施，減少耐藥菌株的出現(xiàn)和傳播。

加強與臨床醫(yī)務(wù)人員的溝通，醫(yī)院感染管理科應(yīng)經(jīng)常下臨床科室督導(dǎo)，參與醫(yī)師的查房，觀察醫(yī)護人員的臨床操作，查看保潔人員的保潔行為，督促侵入性操作和耐藥菌防控措施的落實，及時發(fā)現(xiàn)存在的不規(guī)范操作行為，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。及時分析總結(jié)監(jiān)測結(jié)果，并反饋給臨床，臨床應(yīng)根據(jù)存在的問題，分析原因，進行整改，共同做好ICU醫(yī)院感染的防控。