李菲菲 陸志紅

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院超聲科，福建 漳州 363000）

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年1月至2017年5月在我院就診60例陰道出血的中孕期孕婦，年齡16～43歲，病程2～4周，孕齡13～28周。

1.2 儀器：采用GE Voluson 730，SSD-ALPHA-F75，PHILIPS-iu22，E8彩超診斷儀，探頭頻率3.5～5 MHz。

1.3 方法：孕婦膀胱適當(dāng)充盈，采取仰臥體位，使用超聲探頭經(jīng)孕婦腹壁，首先對(duì)孕婦體內(nèi)胎兒情況（包括胎位及畸形情況）進(jìn)行判斷，重點(diǎn)觀察孕婦胎膜同其子宮壁是否有分離的情況，若有，對(duì)其二者具體的分離位置、范圍（測(cè)量最大上下徑、前后徑及左右徑）進(jìn)行精確測(cè)量，并對(duì)其內(nèi)部回聲狀態(tài)以及分離區(qū)有無(wú)血流信號(hào)充盈等情況進(jìn)行觀察分析。復(fù)查周期則以3～5 d為宜，對(duì)每位孕婦進(jìn)行復(fù)查應(yīng)側(cè)重對(duì)其子宮壁的分離范圍以及局部的胎膜情況進(jìn)行觀察，若復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)受檢者上下徑+左右徑+前后徑三者的和大于初檢時(shí)總和的20%則確認(rèn)為胎膜剝離增大。

2 結(jié) 果

產(chǎn)前超聲檢查表明，于孕婦中孕早期（特別是13～19周），往往受檢者發(fā)生陰道出血時(shí)，其超聲診斷結(jié)果顯示孕婦子宮壁同其胎膜間常常會(huì)有局限性的液性回聲區(qū)，即液性回聲區(qū)的出現(xiàn)可作為胎膜剝離發(fā)生的一個(gè)標(biāo)志指標(biāo)。

3 討 論

胎盤(pán)由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成，是母體與胎兒進(jìn)行物質(zhì)交換的器官，一旦孕婦體內(nèi)胎盤(pán)出現(xiàn)異常，將直接危及其腹內(nèi)胎兒的正常發(fā)育，造成陰道出血等癥，嚴(yán)重者將造成胎兒死于腹內(nèi)。因此，對(duì)于胎盤(pán)異常孕婦早期診斷的價(jià)值意義重大[3]。中期妊娠陰道出血常見(jiàn)為胎盤(pán)原因，即胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)低置狀態(tài)或前置胎盤(pán)。

臨床上將孕婦體內(nèi)除去胎盤(pán)外，于其羊膜腔和孕婦宮壁二者間所存在的一層薄膜稱之為胎膜，其厚度一般在1.5 mm左右，其組成成分屬于母體側(cè)的絨毛以及胎兒側(cè)的羊膜。往往在孕婦腹內(nèi)胎膜出現(xiàn)出血后將極易誘發(fā)宮壁同胎膜的分離，而該分離又是造成孕婦陰道出血的主要誘因。臨床上將胎膜同孕婦體內(nèi)宮壁分離的癥狀稱為FMS，發(fā)生FMS的孕婦大多伴有不同程度的腹脹、腹痛以及陰道出血，對(duì)孕婦及其腹內(nèi)胎兒危害極大。

FMS超聲表現(xiàn)：①發(fā)生位置：主要發(fā)生于宮體下段前壁及宮頸內(nèi)口，也有部分于孕婦宮底和宮體上部，而僅有些許則會(huì)于孕婦宮體側(cè)壁及中上段的后壁發(fā)生。②發(fā)生覆蓋面：FMS覆蓋面范圍的上下徑、左右徑分別以（4.72±2.26）cm和（3.52±1.79）cm為宜，同時(shí)，剝離部位胎膜同孕婦宮壁二者的最大距離不超過(guò)12 cm以（1.12±0.49）cm為宜（二者垂直距離）。③回聲狀態(tài)：FMS的內(nèi)部回聲一般較弱，常表現(xiàn)為弱回聲反射，甚至無(wú)回聲，有時(shí)也表現(xiàn)為雜亂的低回聲。同時(shí)，在其內(nèi)部也觀察不到血流信號(hào)，或僅能觀察到一小部分斑點(diǎn)狀的血流信號(hào)。本例研究中60例陰道出血的中孕期孕婦，胎盤(pán)早剝的1例，胎盤(pán)低置狀態(tài)或前置胎盤(pán)3例，F(xiàn)MS56例，其中發(fā)生于13～19周的有51例，可能與此時(shí)胎盤(pán)結(jié)構(gòu)與功能剛剛建立還不完善有關(guān)，使胎膜與子宮壁的附著強(qiáng)度不很牢固，因此FMS在中孕早期是造成陰道出血或繼發(fā)引起胎盤(pán)早剝甚至流產(chǎn)的重要因素。FMS發(fā)生于宮頸內(nèi)口（如宮頸內(nèi)口圖1）及其附近者約29例，另有20例孕婦則于宮體上段前壁（圖2）和宮底部發(fā)生剝離；剩余7例則有6例于孕婦宮體中上段發(fā)生剝離，另外1例則發(fā)生在其宮體右側(cè)壁。FMS多發(fā)生于宮頸內(nèi)口及附近，考慮在該部位胎膜附著強(qiáng)度相對(duì)其他位置薄弱，當(dāng)受到某種因素尤其是外力的作用，該部位極易或首先引起出血，繼而出現(xiàn)胎膜與子宮壁的分離。

圖1 宮頸內(nèi)口圖

圖2 子宮前壁圖

FMS應(yīng)注意同常見(jiàn)的孕婦胎盤(pán)早剝癥狀的差異相。胎盤(pán)早剝一般發(fā)生在孕婦懷孕后20周，有些孕婦則會(huì)在分娩時(shí)發(fā)生該現(xiàn)象。常表現(xiàn)為正常部位的胎盤(pán)會(huì)先于孕婦腹內(nèi)胎兒娩出前自其子宮壁剝離。對(duì)于孕產(chǎn)婦而言之所以會(huì)發(fā)生胎盤(pán)早剝則主要是因其底蛻膜出血，進(jìn)而形成血腫導(dǎo)致胎盤(pán)從其附著位置發(fā)生剝離。此癥狀的影像表現(xiàn)則會(huì)同早剝部位、剝離面大小及檢查時(shí)間不同而有多種表現(xiàn)：常見(jiàn)表現(xiàn)有早期的剝離同孕婦子宮壁二者間的邊緣將呈粗糙及形態(tài)各異的液性暗區(qū)，能夠清晰觀察到散在斑點(diǎn)狀的高回聲或雜亂的低回聲亦或是條帶狀回聲；有時(shí)影像圖則會(huì)表現(xiàn)為胎盤(pán)后沒(méi)有明顯的血腫聲像，而只能觀察到異常增厚的胎盤(pán)及其所呈現(xiàn)的不均勻增強(qiáng)回聲；此外，還有些胎盤(pán)早剝?cè)袐D會(huì)出現(xiàn)凝血塊突入孕婦羊膜腔的情況，進(jìn)而使孕婦羊膜腔內(nèi)出現(xiàn)腫塊，最終會(huì)呈現(xiàn)重型胎盤(pán)早剝的聲像。在病理上FMS與胎盤(pán)早剝剝離的部位不同，容易鑒別，但是，在超聲聲像圖上，位于胎盤(pán)邊緣的胎盤(pán)早剝與FMS鑒別困難，容易引起誤診或漏診，且FMS可繼發(fā)胎盤(pán)早剝，對(duì)可疑胎盤(pán)早剝者可動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測(cè)，提高檢出率，減少母兒并發(fā)癥。

此外，F(xiàn)MS還需要于前置胎盤(pán)及胎盤(pán)邊緣血竇破裂相鑒別。前置胎盤(pán)作為婦產(chǎn)科常見(jiàn)的異常位置種植癥狀，常常是因孕婦胎盤(pán)不能同其子宮下段（有時(shí)也是宮頸）的延展進(jìn)而導(dǎo)致的位置相互移位的異常情況，進(jìn)而使得胎盤(pán)同其正常種植點(diǎn)產(chǎn)生剝離，最終造成血竇破裂而出血掉的現(xiàn)象。胎盤(pán)邊緣血竇破裂主要指由于子宮縮導(dǎo)致子宮下段的形成或?qū)m頸張拉消失，胎盤(pán)邊緣血竇破裂導(dǎo)致出血現(xiàn)象，致使胎盤(pán)出現(xiàn)血腫，對(duì)胎兒和產(chǎn)婦的影響較大。而一般在超聲檢查中，F(xiàn)MS與前置胎盤(pán)及胎盤(pán)邊緣血竇破裂鑒別困難，超聲能顯示胎盤(pán)位置正常，但顯示因破裂而出現(xiàn)出血的效果較差，需要依靠產(chǎn)后胎盤(pán)檢查進(jìn)行確認(rèn)。

一般而言，對(duì)于具有明顯局限性亦或是單純局部發(fā)生FMS的不會(huì)同上述胎盤(pán)剝離現(xiàn)象一樣而干擾胎兒勇氣母體的正常血液交換，也不會(huì)影響孕婦腹內(nèi)胎兒的發(fā)育與生長(zhǎng)。但是當(dāng)局部或局限性的FMS機(jī)械發(fā)展，其覆蓋范圍越來(lái)越大時(shí)，特別是其剝離位置同腹內(nèi)胎盤(pán)位置十分近時(shí)則會(huì)造成胎盤(pán)的撕裂或直接沖開(kāi)，進(jìn)而造成完全的胎盤(pán)剝離，嚴(yán)重者直接會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)[5-6]。FMS有著潛在造成流產(chǎn)的危險(xiǎn)，本案中追蹤復(fù)查（距首次檢查之后3～14 d），最多者復(fù)查4次，剝離范圍增大6例，無(wú)明顯變化42例，剝離范圍有所縮小8例。對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測(cè)，觀察胎膜剝離范圍的變化，范圍增大者，注意是否并發(fā)胎盤(pán)早剝，為臨床工作者提供動(dòng)態(tài)數(shù)字，提高臨床工作者的警惕性，指導(dǎo)臨床及時(shí)對(duì)孕婦進(jìn)行處理和治療。此外，利用產(chǎn)前超聲動(dòng)態(tài)觀察，盡早明確出血原因，排除胎盤(pán)早剝、兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)等引起陰道出血的危險(xiǎn)因素對(duì)孕婦造成的心理壓力，積極心理干預(yù)，注意臥床休息，避免外力對(duì)腹部的直接作用，對(duì)孕婦病情的轉(zhuǎn)歸或其病情的發(fā)展均有其重要價(jià)值。綜上述，產(chǎn)前超聲在中孕期胎膜剝離的診斷上有著重要價(jià)值，隨著不斷摸索，將對(duì)胎膜剝離進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。