符琳鑫 陳秀芹

1.鄭州圣瑪婦產(chǎn)醫(yī)院(450000)；2.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院

子宮內(nèi)膜異位癥(EM)在臨床較為常見(jiàn)，大部分的痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛都與EM有關(guān)，而不孕患者中有50%是由EM所引起[2]，給患者生活帶來(lái)嚴(yán)重困擾，尤其是伴有不孕癥的患者。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮-腹腔鏡在EM的診斷與治療中得到了廣泛的應(yīng)用，但術(shù)后生育功能的恢復(fù)仍是臨床研究熱點(diǎn)。本院在EM合并不孕患者治療中，應(yīng)用宮-腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a取得了較好的效果，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院在2013年6月—2015年6月收治的EM合并不孕患者58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合EM診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]并經(jīng)病理診斷證實(shí)；②月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)婦科、B超及實(shí)驗(yàn)室檢查明確無(wú)惡性腫瘤；③無(wú)吸煙、飲酒史；④術(shù)前未應(yīng)用EM相關(guān)治療藥物，首次住院治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度貧血者；②有激素類(lèi)藥物治療史者；③伴有其他內(nèi)分泌或全身性疾病者；④生殖道畸形者；⑤排卵障礙者；⑥子宮輸卵管造影顯示輸卵管近端梗阻者；⑦男方不育者。根據(jù)術(shù)后用藥的不同分為：觀(guān)察組(30例)，年齡(28.3±7.5)歲，不孕年限(3.5±2.1)年，美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥分期(r-AFS)Ⅰ期10例、Ⅱ期10例、Ⅲ期7例、Ⅳ期3例。對(duì)照組(28例)，年齡(27.4±6.9)歲，不孕年限(4.0±1.9)年，r-AFS分期Ⅰ期9例、Ⅱ期11例、Ⅲ期5例、Ⅳ期3例。兩組基本臨床資料比較未見(jiàn)差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組患者均行宮-腹腔鏡手術(shù)，麻醉方式為氣管插管全麻。進(jìn)腹后，在腹腔鏡下全面探查盆腔并行r-AFS分期。存在盆腔粘連者行粘連分離術(shù)，以恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)；伴有卵巢子宮內(nèi)膜囊腫者行囊腫剔除術(shù)，并對(duì)異位病灶進(jìn)行電凝處理；輸卵管傘端閉鎖、輸卵管粘連者行輸卵管造口與整形術(shù)。腹腔鏡術(shù)后行宮腔鏡檢查，依次檢查子宮后壁、前壁、側(cè)壁、宮底、子宮角、輸卵管內(nèi)口各部位，注意觀(guān)察子宮內(nèi)膜、宮腔及輸卵管開(kāi)口情況，若有息肉或內(nèi)膜增生則行診刮術(shù)。宮腔異常者需行宮腔粘連分離術(shù)或子宮中隔電切術(shù)。宮腔鏡下操作完畢后，在腹腔鏡下行美藍(lán)通液術(shù)以明確輸卵管是否暢通，最后對(duì)盆、腹腔進(jìn)行沖洗。

術(shù)后第3d，觀(guān)察組應(yīng)用GnRH-a醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑(商品名諾雷得，英國(guó)阿斯利康公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20040447)皮下注射給藥，劑量3.75mg，每隔4周用藥1次，共治療3～6個(gè)月。若治療期間，患者有煩躁、多汗、潮熱等反應(yīng)行雌激素水平檢測(cè)，較低者給予戊酸雌二醇片(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020299)口服，劑量0.5mg，每日1次，以維持基礎(chǔ)雌激素水平。對(duì)照組術(shù)后第3d開(kāi)始應(yīng)用孕三烯酮(北京紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980003)口服，劑量2.5mg，每周2次，持續(xù)用藥3～6個(gè)月。若治療期間有突破性出血?jiǎng)t增加劑量，最大劑量不超過(guò)10mg/周。術(shù)后停藥后待月經(jīng)恢復(fù)，根據(jù)患者意愿決定是否接受促排卵治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察兩組用藥期間的不良反應(yīng)情況，術(shù)后均隨訪(fǎng)2年以上，了解癥狀緩解、妊娠、復(fù)發(fā)等情況：①若痛經(jīng)、非經(jīng)期下腹痛、性交痛癥狀全部或部分消失為癥狀緩解；②術(shù)后再次出現(xiàn)周期性漸進(jìn)性下腹痛，或經(jīng)超聲復(fù)查再次發(fā)現(xiàn)盆腔子宮內(nèi)膜囊腫，且診斷結(jié)果與初發(fā)診斷相同為未愈；③經(jīng)B超檢查可見(jiàn)胎心音、羊囊膜，血β-hCG水平升高，則判定為臨床妊娠。收集兩組患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、病史、術(shù)后輸卵管暢通情況、手術(shù)分期等，分析影響術(shù)后妊娠的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作logistic多因素回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后癥狀緩解、復(fù)發(fā)及妊娠情況

觀(guān)察組癥狀緩解率及復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后臨床妊娠率兩組未見(jiàn)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后情況比較[例(%)]

2.2 兩組藥物不良反應(yīng)情況

觀(guān)察組用藥后的陰道出血、轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)；體重增加及其他(如潮熱、出汗、痤瘡等)不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組藥物不良反應(yīng)情況比較[例(%)]

2.3 觀(guān)察組術(shù)后妊娠影響因素

觀(guān)察組中，術(shù)后妊娠與未妊娠者在年齡、不孕年限、盆腔手術(shù)史方面比較未見(jiàn)差異(P>0.05)，在r-AFS分期、輸卵管暢通等比較存在差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 觀(guān)察組影響術(shù)后妊娠的多因素分析

經(jīng)單因素分析后，將r-AFS分期、輸卵管暢通進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示r-AFS分期、輸卵管暢通均是影響觀(guān)察組術(shù)后妊娠的相關(guān)因素。見(jiàn)表4。

表3 宮-腹腔鏡聯(lián)合GnRH-a治療EM后的妊娠影響因素分析[例(%)]

3 討論

EM臨床表現(xiàn)以下腹疼痛、痛經(jīng)、性交痛、不孕等為主，具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，臨床治療頗為棘手,治療原則是消除病灶組織，促進(jìn)生育，減少?gòu)?fù)發(fā)[4]。合并不孕癥患者，還需恢復(fù)其生殖系統(tǒng)正常的解剖與生理環(huán)境，以提高妊娠率。

藥物治療EM能夠抑制病灶生長(zhǎng)，但由于病灶組織周?chē)毡榇嬖诶w維粘連使藥物往往很難發(fā)揮作用，并可能對(duì)患者恢復(fù)生理功能產(chǎn)生不利影響。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，其在EM治療中的應(yīng)用也越來(lái)越多[5]。腹腔鏡能較容易進(jìn)入腹膜后間隙，將局部組織放大方便辨別病灶。另外作為一種微創(chuàng)術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)治療EM尤其是浸潤(rùn)型EM有明顯的局限性[6]。一方面的因?yàn)榻?rùn)型EM的病灶以多中心分布居多，且多位于盆腔后部，盆腔粘連嚴(yán)重時(shí)單純行腹腔鏡手術(shù)往往難以清除干凈病灶，術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，對(duì)于伴有不孕癥的EM患者，腹腔鏡手術(shù)后妊娠率并未明顯提高。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，105例EM合并不孕患者分別采用期待療法和腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后2年的妊娠率分別為45%和47%。浸潤(rùn)型EM的病變范圍較廣，膀胱、輸尿管、結(jié)直腸等部位常會(huì)受累，再加上盆腔普遍存在著重度粘連，增加了腹腔鏡手術(shù)難度，操作時(shí)易對(duì)臨近器官造成損傷，所以術(shù)后有較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了提高EM合并不孕患者的妊娠率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，有必要在術(shù)后采取藥物干預(yù)治療。

孕三烯酮和GnRH-a均是腹腔鏡術(shù)后的常用藥，其中孕三烯酮能夠拮抗雌激素與孕激素，增加游離睪酮水平，降低性激素結(jié)合球蛋白與雌激素水平，促使異位內(nèi)膜萎縮、吸收，從而達(dá)到治療目的。但該藥物副作用較為明顯，肝功能損傷者禁用。GnRH-a為長(zhǎng)效的促性腺激素釋放藥物，其具有穩(wěn)定性好、半衰期長(zhǎng)等特點(diǎn)。本文所用的諾雷得為GnRH-a類(lèi)藥物，能激動(dòng)垂體促性腺激素釋放激素，大劑量應(yīng)用可調(diào)節(jié)垂體卵巢功能，對(duì)垂體促性腺激素分泌發(fā)揮抑制作用，弱化卵巢功能，從而降低雌二醇水平?？梢栽谳^長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)消除雌激素對(duì)病灶的支持作用，以阻止病灶持續(xù)發(fā)展[8]。停藥后即可解除對(duì)卵巢功能的抑制作用，使卵巢正常排卵，恢復(fù)患者的生育功能。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，EM患者術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療后，患者的妊娠率達(dá)到了70%。本次觀(guān)察組術(shù)后2年的臨床妊娠率達(dá)到了80.0%，且觀(guān)察組癥狀緩解率及復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對(duì)照組，用藥后的陰道出血、轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組。說(shuō)明相比孕三烯酮，宮-腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療EM的療效更為顯著，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低，且藥物不良反應(yīng)更少，安全性較好。

目前，臨床已經(jīng)公認(rèn)微創(chuàng)術(shù)后聯(lián)合藥物治療是治療EM合并不孕癥的最佳方案，但有部分患者經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)及藥物治療后仍不能成功受孕。本研究對(duì)影響患者術(shù)后妊娠的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組的r-AFS分期、輸卵管暢通與術(shù)后受孕有密切關(guān)系，多因素分析也顯示為相關(guān)因素。與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致[10]。綜上所述，宮-腹腔鏡聯(lián)合GnRH-a治療EM合并不孕能夠有效提高妊娠率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且不良反應(yīng)少，安全性好。而輸卵管是否暢通、r-AFS分期是影響EM術(shù)后妊娠的主要因素，因此，EM患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)明確輸卵管是否暢通，并積極采取助孕措施，以提高術(shù)后妊娠率。