藍美紅

浙江省武義縣第一人民醫(yī)院(321200)

妊娠期孕婦處在特殊的生理狀態(tài)中，伴隨孕周增加以及胎兒生長發(fā)育，到妊娠晚期孕婦心血管的輸出量、氧耗量、激素水平等顯著增加，易引起心臟生理功能異常，增加妊娠風(fēng)險。臨床研究表明，高齡孕婦合并疾病的可能性是適齡孕婦2倍以上，特別是妊娠晚期孕婦心臟功能異常發(fā)生率增高[1]。目前對心功能的檢查主要是心電圖(ECG)，通過監(jiān)測平靜狀態(tài)下孕婦的心電情況診斷相應(yīng)異常表現(xiàn)。近幾年雖然臨床對高齡孕婦妊娠階段ECG變化有一定研究，但關(guān)于ECG變化與妊娠結(jié)局的關(guān)系研究不多?；诖?，本文對高齡孕婦與非高齡孕婦妊娠晚期心電圖變化及妊娠結(jié)局進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院婦產(chǎn)科2014年2月-2017年2月接收的378例高齡孕婦(觀察組)，年齡(39.4±1.7)歲，體重(58.2±4.6)kg，孕(32.4±2.1)周；初產(chǎn)婦75例，經(jīng)產(chǎn)婦303例。選取同期非高齡孕婦370例(對照組)，年齡(28.2±2.0)歲，孕(32.9±2.3)周，體重(56.3±3.4)kg；初產(chǎn)婦206例，經(jīng)產(chǎn)婦164例。納入標準：①自愿參與本研究，知情并簽署同意書；②均具備齊全、詳細產(chǎn)前檢查等資料；③均是單胎妊娠。排除先天心臟病、子癇前期、妊娠期高血壓、妊娠糖尿病、甲亢、肝腎功能不全、劇烈嘔吐等孕婦，本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準。在基本信息、孕周、產(chǎn)次等方面兩組無差異(P>0.05)。

1.2 檢查方法

兩組孕婦均接受十二導(dǎo)聯(lián)常規(guī)ECG儀檢查。在檢查前調(diào)節(jié)室內(nèi)舒適溫濕度，囑孕婦保持靜息狀態(tài)，再由專人操作檢查，記錄并分析心電圖波形。對出現(xiàn)ST-T變化和心律失常孕婦，進行24h動態(tài)心電圖監(jiān)護(DMS300-4A型動態(tài)心電圖儀)，確診和排除其他病變可能。ECG異常診斷依照《臨床心電圖分析與診斷》標準[2]進行。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組孕婦ECG異常發(fā)生情況，主要是心律失常，短P-R間期、ST段壓低、電軸左偏、導(dǎo)聯(lián)低電壓；并掌握心律失常類型，包括竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、房性早搏以及室性早搏。同時，隨訪兩組孕婦妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計處理

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦異常ECG發(fā)生情況對比

通過ECG檢查，觀察組的心律失常，短P-R間期、ST段壓低、電軸左偏、導(dǎo)聯(lián)低電壓等發(fā)生率高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組孕婦發(fā)生心律失常類型對比

對比兩組發(fā)生的心律失常類型，觀察組竇性心動過速、竇性心律不齊以及房性早搏發(fā)生率高于對照組(P<0.05)，而竇性心動過緩、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室性早搏發(fā)生率未見差異(P>0.05)。見表2。

表1 兩組孕婦ECG異常發(fā)生情況比較[例(%)]

表2 兩組孕婦心律失常發(fā)生類型比較[例(%)]

2.3 兩組孕婦妊娠及分娩結(jié)局對比

隨訪兩組分娩情況，兩組正常ECG孕婦的妊娠結(jié)局和新生兒出生體重未見差異(P>0.05)，但早產(chǎn)兒發(fā)生率觀察組高于對照組(P<0.05)。在異常ECG孕婦中，觀察組異常妊娠結(jié)局、早產(chǎn)、新生兒出生低體重發(fā)生率均高于對照組 (P<0.05)，見表3。

表3 兩組孕婦妊娠結(jié)局及新生兒情況比較[例(%)]

*與對照組比較P<0.05

3 討論

臨床研究表明妊娠早期孕婦ECG會發(fā)生輕度異常，而到妊娠晚期ECG異常發(fā)生率會顯著增高，原因主要有幾方面：①妊娠6周起孕婦血容量會大幅上升，且在32～34孕周時到峰值，比孕前水平升高30%～45%[3]。血容量升高使機體血液被稀釋，引起貧血、臟器組織缺氧等異常癥狀。同時，機體心血管系統(tǒng)為能有效代償增加回心血量及減少缺氧而增大心輸出量，相比孕前會提升20%～30%，使血流速度增快，致機體進入高動力循環(huán)狀態(tài)[4-5]。心臟運行增強時對缺氧越發(fā)敏感，而較長時間的缺氧會致心臟電生理不穩(wěn)定性增大。②妊娠期子宮會明顯膨大致使膈肌抬升，引起心臟受壓移位，從而使右心房大靜脈屈曲而增加心臟負擔。③在妊娠期孕婦易發(fā)生嘔吐，導(dǎo)致水電解質(zhì)、pH紊亂，易出現(xiàn)抵抗力下降、并發(fā)感染、焦慮等情況[6]。對高齡孕婦而言，心臟代償和調(diào)節(jié)功能較弱，耐受性差，到妊娠晚期易出現(xiàn)心律失常、心肌缺血等。關(guān)于年齡≥35歲孕婦妊娠晚期ECG異常研究多針對異常發(fā)生及類型，涉及妊娠結(jié)局較少[7]。

常規(guī)ECG檢查是能有效診斷部分循環(huán)系病變，是孕婦產(chǎn)前檢查必要項目。有研究報道，高齡孕婦在妊娠晚期易出現(xiàn)ECG異常[8-9]。在ECG異常波形中，ST段變化多數(shù)是因植物神經(jīng)功能紊亂引起，但也有部分是因心肌缺血造成。本研究兩組孕婦均是ST段壓低，未出現(xiàn)抬高，表明無急性缺血性損傷，即便缺血也是慢性。通過分析，適齡孕婦ST段壓低在臥床休息、吸氧等處理后均能轉(zhuǎn)陰，但高齡孕婦相對頑固，50%以上要在分娩后才可恢復(fù)正常，這主要與孕婦年齡增大心臟調(diào)節(jié)能力減弱有關(guān)[10-11]。從本文結(jié)果看，心律失常最為多見，觀察組發(fā)生率高于對照組。原因是在妊娠期孕婦心臟應(yīng)激性較強。尤以竇性心動過速多見，原因可能是機體在高動力循環(huán)狀態(tài)下刺激竇房結(jié)自律性增強。此外，臨床上有關(guān)于羊水過多、巨大兒等引起的竇性心動過速報道[12]，所以應(yīng)引起警惕。竇性心動過緩發(fā)生應(yīng)先排除竇房結(jié)病變、近期炎性反應(yīng)累及、退行性病變等。有報道在妊娠晚期出現(xiàn)竇性心動過緩孕婦發(fā)生腦水腫，但在本次研究中未出現(xiàn)，孕婦竇性心動過緩均是因基礎(chǔ)心率較緩引起[13-14]。本研究中，觀察組房性早搏發(fā)生率高于對照組，主要是偶發(fā)性。室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯可能是因為心肌間質(zhì)水腫，炎性細胞浸潤等累及傳導(dǎo)系統(tǒng)引起；短P-R間期大多數(shù)是竇性心動過速的連帶效應(yīng)，以及耗氧量增加和交感神經(jīng)興奮有關(guān)，很少病例是因為房室結(jié)發(fā)育不良引起。在出現(xiàn)異常通道或者旁路時，ECG會表現(xiàn)出陣發(fā)性室上性心動過速，觀察組中出現(xiàn)1例，表現(xiàn)為心慌、心絞痛等，在用藥干預(yù)后顯著緩解。從妊娠結(jié)局看，觀察組流產(chǎn)率、早產(chǎn)率及新生兒出生低體重率均高于對照組，表明在高齡及心臟電生理異常的雙重影響會損害母胎健康，其原因可能是妊娠導(dǎo)致明顯的生理變化，對機體心血管系產(chǎn)生不利影響。而非高齡孕婦的臟器代償機制正常，在通過機體調(diào)節(jié)后，不會出現(xiàn)顯著性損害；但高齡孕婦因年齡較大，機體臟器逐步老化，臟器組織代償、適應(yīng)、調(diào)節(jié)等功能顯著減弱，在妊娠晚期血流呈高動力循環(huán)狀態(tài)時血管系統(tǒng)、心泵等功能無法快速適應(yīng)，會引起調(diào)節(jié)紊亂而致心臟電活動異常、傳導(dǎo)異常等情況，加重心臟負荷[15]。如果異常未及時解決，會進一步引起血流動力學(xué)障礙，引發(fā)機體各臟器組織供血減少，甚至導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，對胎兒正常發(fā)育產(chǎn)生影響，甚至引起流產(chǎn)、早產(chǎn)。

綜上而言，相比適齡孕婦，高齡孕婦在妊娠晚期更易出現(xiàn)ECG異常(主要是心律失常)，對母胎健康和妊娠結(jié)局帶來直接影響。因此產(chǎn)前檢查中應(yīng)加強ECG監(jiān)護,早期發(fā)現(xiàn)、處理異常ECG，確保母胎安全，改善預(yù)后，提升妊娠質(zhì)量。