張 序 關(guān) 婷 代巧云 張宏光 何文山 胡序懷 馬 旭 趙 君*

1．國家衛(wèi)生計生委科學(xué)技術(shù)研究所(北京，100081)；2．北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院；3．深圳市計劃生育服務(wù)中心

葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)是磷酸戊糖途徑的主要限速酶之一，該酶活性低下與糖尿病、高血壓、不孕不育、自然流產(chǎn)等疾病的發(fā)生有關(guān)[1-4]。動物實驗研究表明，G6PD缺乏癥小鼠表現(xiàn)為脂肪組織巨噬細(xì)胞中的G6PD酶活性抑制，可減輕胰島素抵抗現(xiàn)象，抑制促炎性反應(yīng)從而改善肥胖[5-6]。但目前未見人群研究報道G6PD酶活性與體重過低、超重或肥胖的關(guān)系，本研究以深圳市計劃妊娠的育齡人群為研究對象，分析G6PD酶活性與體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的相關(guān)性，以提供二者關(guān)系的流行病學(xué)研究線索。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以2013年1月1日—2015年12月31日在深圳市22家計劃生育服務(wù)或婦幼保健機(jī)構(gòu)參加國家免費孕前優(yōu)生健康檢查[7]，且在6個月內(nèi)有妊娠計劃的育齡夫婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：女性年齡20～49歲，男性22～49歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前檢查結(jié)果中G6PD酶活性數(shù)據(jù)缺失；②身高、體重數(shù)據(jù)至少有一項缺失；③患有結(jié)核、腫瘤等消耗性疾?。虎苣壳胺?；⑤不吃肉蛋、厭食蔬菜。

1.2 數(shù)據(jù)收集

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的當(dāng)?shù)赜媱澤?wù)或婦幼保健機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員，按照統(tǒng)一的技術(shù)服務(wù)規(guī)范，通過問卷調(diào)查、體格檢查、臨床檢驗、影像學(xué)檢查完成研究對象孕前優(yōu)生健康檢查家庭檔案的信息收集，所有數(shù)據(jù)資料按照標(biāo)準(zhǔn)的信息化流程和質(zhì)控校驗規(guī)則錄入國家免費孕前優(yōu)生健康檢查信息化網(wǎng)絡(luò)工作平臺，并上傳至國家數(shù)據(jù)中心。

1.2.1問卷調(diào)查采用橫斷面調(diào)查的方法，在簽訂知情同意書后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員，在技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)對研究對象一般情況進(jìn)行問卷調(diào)查，包括性別、民族、年齡、文化程度、職業(yè)、戶口所在地、戶口性質(zhì)等基礎(chǔ)信息，以及疾病史、用藥史、飲食營養(yǎng)、生活習(xí)慣等。

1.2.2體格檢查與臨床檢驗醫(yī)務(wù)人員在完成問卷調(diào)查后，按照國家統(tǒng)一的操作規(guī)范測量研究對象的身高、體重、血壓等體格檢查參數(shù)[8]，并收集研究對象5ml空腹靜脈血樣本，進(jìn)行臨床檢驗指標(biāo)測定[9]，本研究主要納入了女性血紅蛋白、空腹血糖、以及男性和女性乙肝病毒血清學(xué)和G6PD酶活性等檢驗指標(biāo)。

本次研究納入的深圳市22家技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)每年均接受國家、廣東省和深圳市醫(yī)療行業(yè)統(tǒng)一的室間質(zhì)評考核且考核結(jié)果優(yōu)秀。補(bǔ)充調(diào)查結(jié)果顯示，深圳市在孕前檢查中開展的G6PD酶活性檢測主要有比值法與酶法兩種，通過收集各機(jī)構(gòu)在研究時間范圍內(nèi)所用G6PD酶活性檢測試劑盒參考值范圍，進(jìn)一步對G6PD酶活性檢測結(jié)果進(jìn)行標(biāo)化處理。

1.2.3變量定義煙草暴露定義為自報有主動吸煙行為，或經(jīng)常/偶爾有被動吸煙行為。根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南》,將BMI <18.5kg/m2、18.5～23.9kg/m2、≥24.0kg/m2分別定義為為體重過低、正常、超重或肥胖[10]。血壓為靜息10min單次血壓，收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg為高血壓[11]。以《孕前優(yōu)生健康檢查風(fēng)險評估指導(dǎo)手冊(2014版)》為標(biāo)準(zhǔn)，分為中重度貧血(Hb≤90g/L)、輕度貧血(Hb 91～115g/L)，正常及Hb含量過高(Hb>115g/L)[12]。采用WHO 1998年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，定義空腹血糖過低和正常(<6.1mmol/L)、糖耐量受損(6.1～6.9mmol/L)，糖尿病(≥7.0mmol/L)[13]。根據(jù)各機(jī)構(gòu)G6PD酶活性檢測試劑盒參考值范圍，定義檢測結(jié)果小于參考值范圍下限為G6PD酶活性低下，大于等于參考值范圍下限定義為G6PD酶活性正常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

運用R 3.3.3統(tǒng)計軟件完成數(shù)據(jù)預(yù)處理和分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗方法進(jìn)行組間差異統(tǒng)計學(xué)意義檢驗。G6PD酶活性對BMI的影響通過logistic回歸模型使用比值比(OR)及95%置信區(qū)間(CI)進(jìn)行衡量。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共納入173 707例為研究對象，其中男性86 341例，女性87 366例。男性年齡29.9±4.5歲，G6PD酶活性低下檢出率3.8%，體重過低、正常、超重或肥胖分別為4220例(4.9%)、49 442例(57.3%)、32 679例(37.9%)；女性年齡28.3±4.2歲，G6PD酶活性低下檢出率1.9%，體重過低、正常、超重或肥胖的分別為18 672例(21.4%)、59 195例(67.8%)、9499例(10.9%)。

2.2 基線特征分析

根據(jù)G6PD酶活性檢測結(jié)果，將研究對象分為G6PD酶活性正常組與G6PD酶活性低下組，其基本特征比較結(jié)果見表1。與G6PD酶活性正常組男性相比，G6PD酶活性低下組男性年齡較大、學(xué)歷較低、農(nóng)村戶口較多、較少煙草暴露和酒精攝入、乙肝感染人數(shù)更多；與G6PD酶活性正常組女性相比，G6PD酶活性低下組女性表現(xiàn)出學(xué)歷較低、農(nóng)村戶口較多、較少酒精攝入、輕度貧血較多、乙肝感染人數(shù)更多等特征。此外，無論是男性還是女性研究對象，G6PD酶活性正常組與G6PD酶活性低下組在少數(shù)民族、職業(yè)、戶口所在地構(gòu)成上均有統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 研究對象G6PD酶活性組間基線特征分析[例(%)]

*包括服務(wù)業(yè)、經(jīng)商、家務(wù)、教師、公務(wù)員、職員等

2.3 G6PD酶活性組間BMI情況比較

育齡人群孕前G6PD酶活性正常組與G6PD酶活性低下組體重過低、超重或肥胖情況比較見表2。G6PD酶活性低下組男性體重過低的發(fā)生率高于G6PD酶活性正常組，超重或肥胖的發(fā)生率則低于G6PD酶活性正常組(P<0.05)；G6PD酶活性低下組女性體重過低的發(fā)生率高于G6PD酶活性正常組(P<0.05)，而超重或肥胖的發(fā)生率在兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.4 G6PD酶活性低下與BMI的關(guān)聯(lián)性分析

將表1單因素分析中的變量納入進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果見表3。在調(diào)整了年齡、少數(shù)民族、高中以上學(xué)歷、職業(yè)、城市戶口、戶口所在地、煙草暴露、酒精攝入、自報糖尿病史、自報貧血史、高血壓、乙肝病毒感染等因素后，與G6PD酶活性正常組男性相比，G6PD酶活性低下組男性發(fā)生體重過低的風(fēng)險較高(OR=1.32，95%CI 1.11～1.57)，發(fā)生超重或肥胖的風(fēng)險較低(OR=0.84，95%CI 0.76～0.93)。在調(diào)整了年齡、少數(shù)民族、高中以上學(xué)歷、職業(yè)、城市戶口、戶口所在地、煙草暴露、酒精攝入、高血壓、血紅蛋白、血糖、乙肝病毒感染等因素后，與G6PD酶活性正常組女性相比，G6PD酶活性低下組女性發(fā)生體重過低的風(fēng)險較高(OR=1.30，95%CI 1.11～1.53)，但多因素調(diào)整前后，女性G6PD酶活性正常組與低下組發(fā)生超重或肥胖的風(fēng)險無統(tǒng)計學(xué)差異。

表2 不同G6PD酶活性組對象體重情況比較[例(%)]

表3 G6PD酶活性與BMI關(guān)聯(lián)的多因素logistic回歸分析

*調(diào)整因素為年齡、少數(shù)民族、高中以上學(xué)歷、職業(yè)、城市戶口、戶口所在地、煙草暴露、酒精攝入、自報糖尿病史、自報貧血史、高血壓、乙肝病毒感染**調(diào)整因素為年齡、少數(shù)民族、高中以上學(xué)歷、職業(yè)、城市戶口、戶口所在地、煙草暴露、酒精攝入、高血壓、血紅蛋白、血糖、乙肝病毒感染

3 討論

體重異常(包括體重過低、肥胖或超重)對育齡人群生育力及妊娠結(jié)局的不良影響已有很多研究報道。有學(xué)者認(rèn)為，男性肥胖會造成陰囊溫度升高導(dǎo)致精子活力下降和少精癥[14-15]；而男性體重過低可能會導(dǎo)致精索靜脈曲張從而引起不育癥[16]。Cong 等[17]研究表明,女性肥胖是不孕癥的危險因素之一；王麗等[18]認(rèn)為女性體重過低，脂肪比例低于維持排卵的臨界值，可導(dǎo)致無排卵而不孕；孕產(chǎn)婦體重異常會增加早產(chǎn)、低出生體重兒、巨大兒等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險[19-20]。導(dǎo)致體重異常的影響因素包括年齡、學(xué)歷、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)水平、煙草暴露、酒精攝入、飲食習(xí)慣，以及某些藥物副作用、消耗性疾病和代謝性疾病等[21-24]，但目前尚未見G6PD酶活性與體重異常關(guān)聯(lián)性的人群研究報道。

已有動物實驗表明,G6PD酶活性低下與肥胖抑制相關(guān)。Park等[25]認(rèn)為，G6PD會促進(jìn)活性氧生成，促進(jìn)脂肪組織中巨噬細(xì)胞的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致全身性的胰島素抵抗，可能促進(jìn)肥胖的產(chǎn)生。有學(xué)者對比了G6PD正常小鼠和G6PD低下小鼠的脂肪組織及氧化應(yīng)激水平后發(fā)現(xiàn)，G6PD缺乏可減少炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生，并增加還原型輔酶Ⅱ的基因表達(dá)，從而減輕脂肪細(xì)胞炎性作用與胰島素抵抗作用，降低肥胖風(fēng)險[5，26]。Wang等[27]發(fā)現(xiàn)高脂飲食飼養(yǎng)的體重位于上1/3的肥胖組大鼠與正常飲食飼養(yǎng)的大鼠及高脂飲食飼養(yǎng)的體重位于下1/3的抵抗組大鼠相比，G6PD酶活性在肝臟和胰腺內(nèi)均上調(diào)，同時發(fā)現(xiàn)G6PD酶活性與戊糖水平及戊糖素水平、胰島素抵抗水平呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，可認(rèn)為G6PD上調(diào)可能會導(dǎo)致大鼠戊糖及戊糖素聚集，促進(jìn)胰島素抵抗產(chǎn)生從而造成肥胖。這些機(jī)制類的動物實驗研究為本研究假設(shè)檢驗的提出提供了一定的線索。

本研究以深圳市計劃妊娠的育齡人群為研究對象，分別分析了男性和女性G6PD酶活性與體重指數(shù)之間的關(guān)聯(lián)性，以探討G6PD酶活性低下與體重過低、超重或肥胖的相關(guān)性。結(jié)果顯示，深圳市孕前人群中，男性體重過低、超重或肥胖分別占4.9%和37.9%，女性體重過低、超重或肥胖分別占21.4%和10.9%，與He 等[28]報道的我國孕前男性超重或肥胖的結(jié)果基本一致，與其報道的孕前女性體重過低、超重或肥胖的結(jié)果存在一定差異[29-30]，但本研究女性體重過低的比例與羅惠萍等[30]報道的深圳市孕前女性的結(jié)果基本一致。本研究在調(diào)整了混雜因素后發(fā)現(xiàn)，G6PD酶活性低下會增加計劃妊娠男性和女性發(fā)生體重過低的風(fēng)險，而降低男性超重或肥胖的風(fēng)險，與上述動物研究結(jié)果基本一致。但對于女性超重或肥胖沒有影響，可能是由于G6PD缺乏癥是X連鎖不完全顯性遺傳病，而女性G6PD缺乏雜合子的G6PD酶活性并不是在紅細(xì)胞內(nèi)平均分配的[31]，其G6PD酶活性可以表現(xiàn)為正常、中度低下或明顯低下，因此女性雜合子使用血清學(xué)方法檢出可能存在漏檢與錯分[32]，從而對結(jié)果造成影響。

育齡人群體重異常對生殖健康的影響一直是國內(nèi)外的研究熱點，而G6PD缺乏癥在我國廣東、廣西、四川、海南等省均是高發(fā)的遺傳性疾病[33]。基于人群出生缺陷監(jiān)測結(jié)果顯示，由于G6PD缺乏癥所致出生缺陷近年來一直位居我國出生缺陷前3位[34-35]。已有研究報道，G6PD缺乏癥增加育齡女性不孕不育、自然流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險。如吳彤華等[2]研究發(fā)現(xiàn)，深圳市不孕不育人群中G6PD基因突變率(17.63%)，高于廣東省(4.21%)和深圳市(2.93%)。Toncheva 等[3]研究發(fā)現(xiàn)在78例G6PD缺乏癥患者的258次妊娠中自然流產(chǎn)發(fā)生率為21.7%，而234例正常對照人群的678次妊娠中自然流產(chǎn)發(fā)生率僅為9.3%。安選等[36]認(rèn)為，G6PD缺乏癥會增加子代畸形的風(fēng)險，其機(jī)制可能是G6PD能保護(hù)胚胎細(xì)胞免受氧化損傷。本研究首次以較大人群樣本在育齡人群中開展孕前G6PD酶活性與BMI的關(guān)聯(lián)性研究，結(jié)果提示G6PD酶活性低下會增加育齡人群孕前體重過低的風(fēng)險，有可能會對其生育結(jié)局造成更為不利的影響。故針對孕前G6PD酶活性低下合并體重過低的育齡夫婦，以及孕期G6PD酶活性低下合并體重過低的女性，需要特別加強(qiáng)這一特殊時期的體重管理，降低不孕不育及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，這對于促進(jìn)我國育齡人群的生殖健康，以及孕前出生缺陷一級預(yù)防均有重要的現(xiàn)實意義。

本研究存在不足:一是借助補(bǔ)充調(diào)查雖然已對研究對象的血清G6PD酶活性檢測結(jié)果進(jìn)行了定性的標(biāo)化處理，但還是由于各機(jī)構(gòu)在不同時間范圍內(nèi)選用的試劑盒不統(tǒng)一， 限制了G6PD酶活性與BMI的定量分析研究；二是孕前人群不能代表全人群的特征，將本研究結(jié)果外推會存在一定的局限性。G6PD酶活性與體重指數(shù)之間的關(guān)聯(lián)有待更多的研究去證實。

(志謝：感謝深圳市計劃生育服務(wù)中心，深圳市22家計劃生育服務(wù)或婦幼保健機(jī)構(gòu)的工作人員為本研究提供的支持和幫助)