曹微微，黃琬婷，李碧娟，彭金艷，劉開良，李寧

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 輸血科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

血液是一種稀缺的人類資源，臨床用血緊張是我國(guó)各級(jí)醫(yī)院普遍存在的現(xiàn)象。由于病原體檢測(cè)窗口期的存在，尚不能完全避免輸血相關(guān)性感染；同時(shí)因?yàn)檩斞涣挤磻?yīng)和臨床用血需求越來越大，使輸血工作面臨越來越大的壓力和挑戰(zhàn)[1]。因此，在當(dāng)前輸血工作中，科學(xué)合理用血，節(jié)約血液資源顯得尤為重要。目前，輸血治療過程中存在紅細(xì)胞輸注無效情況，且未受到足夠的重視，以致血液資源嚴(yán)重浪費(fèi)。本研究回顧性分析中南大學(xué)湘雅醫(yī)院紅細(xì)胞輸注無效患者，分析相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月-2016年5月在本院行紅細(xì)胞輸注的4 148例患者。其中，男性2 125例，女性2 023例；年齡0～87歲。4 148例患者輸注濃縮去白紅細(xì)胞6 559次，共輸注濃縮去白紅細(xì)胞1 0118 u。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過。研究開始前充分向受試者告知實(shí)驗(yàn)性質(zhì)、目的及可能的不良反應(yīng)，并在簽署輸血治療知情同意書后方將其納入研究。

1.2 方法

通過湘雅醫(yī)院輸血科用血管理系統(tǒng)對(duì)患者資料進(jìn)行回顧性分析，記錄患者的年齡、性別、輸血次數(shù)、輸注前血常規(guī)結(jié)果，以及輸注后24 h內(nèi)血常規(guī)結(jié)果，并對(duì)兩組患者血常規(guī)結(jié)果進(jìn)行比較，以資料為依據(jù)，對(duì)患者輸血效果進(jìn)行分析，若患者輸注紅細(xì)胞后未進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，則不納入研究范圍。

1.3 紅細(xì)胞輸注無效的判斷標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)范性紅細(xì)胞輸注指征按照衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[2]執(zhí)行。入院擬輸血患者均進(jìn)行ABO和RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查、輸血前四項(xiàng)檢測(cè)。采用微柱凝膠法交叉配血相合，進(jìn)行ABO和RhD同型輸血，輸血前符合輸血指征并且簽署輸血治療知情同意書，輸注紅細(xì)胞制劑后72 h內(nèi)復(fù)查血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）。如果與輸血前比較，Hb未升高到預(yù)期值[Hb預(yù)期值=供者Hb（g/L）×輸入量（L）/患者體重（kg）×0.085（L/kg）]，并且在排除繼續(xù)失血、血液被稀釋等原因，且臨床未見溶血性輸血反應(yīng)體征后，即視為紅細(xì)胞無效輸注[3-4]。Hb正常值130～175 g/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood count，WBC）正常值3.5×109/L～9.5×109/L；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophil percentage，NEUT）正常值1.8×109/L～6.3×109/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各科室紅細(xì)胞輸注情況

4 148例紅細(xì)胞輸注患者中，輸血無效患者498例，無效輸血率為12.01%。血液內(nèi)科無效輸血所占比例最高，其次為消化內(nèi)科，脊柱/骨科無效輸血率相對(duì)較低。血液內(nèi)科與消化內(nèi)科無效輸血率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.481，P=0.011），血液內(nèi)科無效輸血率高于消化內(nèi)科。消化內(nèi)科與重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）、ICU與神經(jīng)外科、神經(jīng)外科與兒科、兒科與婦產(chǎn)科、婦產(chǎn)科與普通外科、普通外科與脊柱/骨科的無效輸血率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.000、0.198、0.012、0.040、0.094 和 2.284，P=0.083、0.656、0.913、0.842、0.759 和 0.131）。見表 1。

2.2 血液內(nèi)科患者輸血前后血常規(guī)結(jié)果比較

2.2.1 輸血前 血液內(nèi)科輸血無效和輸血有效患者輸血前后WBC和NEUT均值低于正常值。血液內(nèi)科輸血無效組與輸血有效組患者輸血前Hb、WBC、NEUT比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 各科室紅細(xì)胞無效輸血率比較

2.2.2 輸血后 兩組患者輸血后WBC、NEUT比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者輸血后Hb比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血液內(nèi)科輸血有效組患者輸血后Hb高于輸血無效組。見表2。

2.3 消化內(nèi)科患者輸血前后血常規(guī)結(jié)果比較

2.3.1 輸血前 消化內(nèi)科輸血無效和輸血有效患者輸血前后WBC、NEUT均值處于正常值范圍。消化內(nèi)科輸血無效組與輸血有效組患者輸血前Hb、WBC、NEUT比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3.2 輸血后 兩組患者輸血后WBC、NEUT比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者輸血后Hb比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），消化內(nèi)科輸血有效組患者輸血后Hb高于輸血無效組。見表3。

2.4 ICU患者輸血前后血常規(guī)結(jié)果比較

2.4.1 輸血前 ICU輸血無效患者輸血前后WBC、NEUT均值高于正常值；而ICU輸血有效患者輸血前后WBC、NEUT均值處于正常值范圍。ICU輸血無效組與輸血有效組患者輸血前Hb比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ICU輸血無效組與輸血有效組患者輸血前WBC、NEUT比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輸血無效組患者輸血前WBC和NEUT高于輸血有效組，且高于正常值。見表4。

2.4.2 輸血后 ICU輸血無效組與輸血有效組患者輸血后Hb、WBC、NEUT比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ICU輸血有效組患者輸血后Hb高于輸血無效組，而輸血無效組患者輸血后WBC、NEUT高于輸血有效組。見表4。

2.5 紅細(xì)胞輸注無效影響因素分析

女性與男性患者的無效輸血率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），女性患者的無效輸血率高于男性。輸血次數(shù)≥3次患者與輸血次數(shù)≤2次患者的無效輸血率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輸血次數(shù)≥3次患者的無效輸血率高于輸血次數(shù)≤2次患者。老年、兒童及成年患者的無效輸血率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），老年患者的無效輸血率高于兒童和成年患者。原發(fā)病為血液病與非血液病患者的無效輸血率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），原發(fā)病為血液病患者的無效輸血率高于非血液病患者。見表5。

表2 血液內(nèi)科兩組患者輸血前后血常規(guī)結(jié)果比較 （n =143，±s）

表2 血液內(nèi)科兩組患者輸血前后血常規(guī)結(jié)果比較 （n =143，±s）

輸血后Hb/（g/L） WBC/（×109/L） NEUT/（×109/L） Hb/（g/L） WBC/（×109/L） NEUT/（×109/L）輸血無效組 50.36±8.34 1.39±1.12 0.65±0.59 53.03±8.19 1.43±1.17 0.71±0.68輸血有效組 51.74±8.07 1.41±1.16 0.67±0.67 70.12±8.09 1.59±1.15 0.82±0.66 t值 -1.420 -0.161 -0.337 -17.759 -0.981 -1.462 P值 0.157 0.872 0.736 0.000 0.327 0.145輸血前組別

表3 消化內(nèi)科兩組患者輸血前后血常規(guī)結(jié)果比較 （n =91，±s）

表3 消化內(nèi)科兩組患者輸血前后血常規(guī)結(jié)果比較 （n =91，±s）

輸血后Hb/（g/L） WBC/（×109/L） NEUT/（×109/L） Hb/（g/L） WBC/（×109/L） NEUT/（×109/L）輸血無效組 62.05±7.21 5.84±2.11 3.53±1.45 65.21±7.12 7.14±2.92 4.24±1.51輸血有效組 62.48±5.85 6.24±1.74 3.87±1.53 79.11±6.24 6.94±2.10 4.17±1.53 t值 -0.438 -0.103 -1.549 -14.072 0.539 0.344 P值 0.662 0.918 0.123 0.000 0.591 0.732輸血前組別

表4 ICU兩組患者輸血前后血常規(guī)結(jié)果比較 （n =42，±s）

表4 ICU兩組患者輸血前后血常規(guī)結(jié)果比較 （n =42，±s）

輸血后Hb/（g/L） WBC/（×109/L） NEUT/（×109/L） Hb/（g/L） WBC/（×109/L） NEUT/（×109/L）輸血無效組 69.92±9.63 12.12±3.96 9.01±3.63 72.26±9.33 13.50±3.84 10.5±3.89輸血有效組 67.50±8.48 6.56±3.06 5.29±3.11 87.71±8.30 7.17±3.19 5.11±3.19 t值 1.163 6.848 4.792 -7.622 7.818 6.301 P值 0.249 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000輸血前組別

表5 各因素的無效輸血率比較

3 討論

紅細(xì)胞輸注療效欠佳主要有3方面因素，即免疫因素、非免疫因素，以及因血液代謝引起的血液質(zhì)量差異。免疫因素包括稀有血型的漏檢、不規(guī)則抗體的漏檢，以及自身抗體造成的抗體中和等。此外，紅細(xì)胞膜含有眾多免疫相關(guān)物質(zhì)，如C3受體、淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-3、促衰變因子、單核細(xì)胞趨化蛋白、過氧化物歧化酶等，這些物質(zhì)參與機(jī)體眾多的免疫應(yīng)答和免疫反應(yīng)，導(dǎo)致紅細(xì)胞輸注不理想。非免疫因素包括感染發(fā)熱、非溶血性出血反應(yīng)、彌散性血管內(nèi)凝血、骨髓移植、肝脾腫大、原位溶血、嗜血cell綜合征、細(xì)菌污染等5]。因血液代謝引起的血液質(zhì)量差異是指血液成分作為藥物屬性的劑量問題。

血液不等同于化學(xué)藥物，不同的血液成分只有在存活狀態(tài)下才具有生物學(xué)功能，不同生理狀態(tài)下的血細(xì)胞功能可能存在差異。血液從供者體內(nèi)采集出來后，本身就具有不同的天齡壽命，非生理?xiàng)l件下的儲(chǔ)存時(shí)間長(zhǎng)短與紅細(xì)胞療效密切相關(guān)[5]。

湘雅醫(yī)院紅細(xì)胞無效輸血率為12.01%，低于以往報(bào)道[6]，這與本院輸血科對(duì)所有入院擬輸血患者進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查有關(guān)，此舉減少了由于不規(guī)則抗體引起的輸血無效[7]。紅細(xì)胞輸注效果與患者的血液相關(guān)疾病、輸血次數(shù)、年齡、性別關(guān)系密切。女性比男性更容易發(fā)生輸血無效，其原因可能與女性妊娠有關(guān)。丁琪等[8]對(duì)紅細(xì)胞輸注效果的影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析，研究表明女性妊娠次數(shù)越多，輸注紅細(xì)胞的有效率越低，無妊娠史女性輸注紅細(xì)胞的有效率為90.79%，＞2次妊娠女性輸注紅細(xì)胞的有效率降至79.56%。本研究中本院婦產(chǎn)科無效輸血率并不高，這與輸血科對(duì)多次輸血的孕產(chǎn)婦進(jìn)行ABO、Rh、MN 3個(gè)血型系統(tǒng)的配血相合舉措密切相關(guān)，配血匹配性高，免疫因素引起的紅細(xì)胞輸注無效減少?；颊咻斞螖?shù)與紅細(xì)胞輸血有效情況存在較大關(guān)聯(lián)，輸血次數(shù)較多的患者，其無效輸血率也越高，這可能與患者接受抗原刺激后免疫系統(tǒng)活化相關(guān)。紅細(xì)胞表面血型抗原比較復(fù)雜，在反復(fù)輸注紅細(xì)胞后，因刺激患者體內(nèi)的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致抗體產(chǎn)生，引起患者的遲發(fā)性溶血反應(yīng)，造成紅細(xì)胞輸注無效[9]。有研究顯示，受血者產(chǎn)生抗紅細(xì)胞的自身抗體與其輸血次數(shù)相關(guān)，輸血次數(shù)≥6次者，其抗體產(chǎn)生率高達(dá)87.9%[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)＞60歲老年患者發(fā)生無效輸血的比例較高，可能是老年人血管變細(xì)，呼吸和循環(huán)功能均較差，微循環(huán)易堵塞，氧代量和ATP供給不足，導(dǎo)致紅細(xì)胞脆性增大，壽命縮短等原因造成紅細(xì)胞輸注效果不理想。劉科益等[11]研究表明，無效輸注主要發(fā)生在慢性病患者身上，達(dá)16.5%。由于慢性病患者以老年人居多，老年人合成代謝下降，分解代謝增高，且部分患有肝硬化、腎功能不全或者多器官衰竭，這些均可導(dǎo)致輸注紅細(xì)胞治療效果不理想。

本研究還提示，感染可能是造成輸血無效的原因之一，本院ICU輸血無效患者輸血前血常規(guī)顯示，WBC和NEUT高于正常值，且輸血后WBC和NEUT上升；而ICU輸血有效組患者血常規(guī)顯示，WBC和NEUT處于正常范圍，輸血后變化不大。ICU患者大都病情嚴(yán)重，有多器官損害伴感染。對(duì)有感染的患者，建議先盡量控制感染，保證輸血效果。

筆者按患者的原發(fā)病是否為血液病，分為兩組進(jìn)行調(diào)查研究。納入研究的血液病包括各類貧血、白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化、漿細(xì)胞病。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，原發(fā)病為血液病的患者有973例，輸注次數(shù)為2 610次，非血液病的患者有3 175例，輸注次數(shù)為3 949次。血液病患者的無效輸注次數(shù)為583次（22.34%），而非血液病患者的無效輸注次數(shù)為236次（5.98%），由此可知，血液病患者人均輸注頻次遠(yuǎn)高于非血液病患者。血液病患者大多病程遷延，需用血液維持正常生理活動(dòng)或生命，因此長(zhǎng)期反復(fù)輸血者不在少數(shù)，這些反復(fù)輸血的患者體內(nèi)易產(chǎn)生不規(guī)則血型同種抗體，從而加劇無效輸血的產(chǎn)生[12]。

另有文獻(xiàn)報(bào)道，惡性腫瘤患者出現(xiàn)無效輸血的可能性更大，推斷其可能與患者的吞噬功能、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)活化相關(guān)，且惡性腫瘤患者通常表現(xiàn)為慢性消耗狀態(tài)，這種情況也會(huì)對(duì)紅細(xì)胞輸注效果造成很大影響[13]。由于本實(shí)驗(yàn)采用LIS系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，有一定局限性，缺少惡性腫瘤和輸血后不良反應(yīng)與無效輸血的相關(guān)性分析。

為更好地提高輸血有效率，筆者建議從以下幾個(gè)方面采取積極措施：①對(duì)于有多次或有大量輸血史，以及有多次妊娠、流產(chǎn)史患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行抗紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩查，并且進(jìn)行ABO、Rh、MN 3個(gè)血型系統(tǒng)的匹配性配血；②針對(duì)老年人無效輸血率較高的現(xiàn)象，應(yīng)先積極治療原發(fā)病，控制感染，盡量少輸血，并盡可能給予新鮮的紅細(xì)胞同時(shí)補(bǔ)充ATP制劑；③臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)給患者制定獨(dú)立、安全、有效的個(gè)體化輸血策略。臨床醫(yī)生可以采用FMEA軟件評(píng)估輸血效果及預(yù)警[14]，該軟件使用方便，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理的用血，避免輸血反應(yīng)及不必要的血液浪費(fèi)?；颊咻斖暄笠皶r(shí)復(fù)查血常規(guī)，一旦發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞輸注無效，要分析原因，及時(shí)申請(qǐng)輸血科醫(yī)生會(huì)診。最后，醫(yī)護(hù)人員從血庫取完血后，應(yīng)及時(shí)給患者輸血，不可在室溫下放太久，以免溫度過高或過低造成輸血無效。