蔣維海，孫微

（北華大學(xué)附屬醫(yī)院 1.骨科，2.神經(jīng)內(nèi)科，吉林 吉林 132001）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，可導(dǎo)致假體周圍骨密度降低，最終可導(dǎo)致假體松動(dòng)[1]。假體松動(dòng)會(huì)導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降[2]。2014年臧學(xué)慧等[3]研究顯示，全膝關(guān)節(jié)置換后假體周圍骨密度變化與周圍應(yīng)力存在相關(guān)性，周圍應(yīng)力越大，骨密度降低越明顯。2013年蕭戟等[4]研究顯示，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨質(zhì)疏松患者術(shù)后1年骨密度均呈降低趨勢(shì)。目前，關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后骨密度變化的研究仍較少，且未對(duì)其全身性的骨代謝進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性收集2015年1月-2015年12月北華大學(xué)附屬醫(yī)院收治的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者128例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因股骨頭無(wú)菌性壞死需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（在本院接受手術(shù)）；②年齡18～75歲；③同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松，骨密度低于同性別和種族的健康青年人骨峰值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；②髖關(guān)節(jié)結(jié)核等髖關(guān)節(jié)其他重大疾病；③脊髓損傷；④術(shù)后出現(xiàn)感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤假體移植失敗；⑥強(qiáng)制性脊柱炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；⑦脊柱或髖部畸形；⑧精神性疾病；⑨轉(zhuǎn)院、失訪導(dǎo)致研究終止。研究期間共納入股骨頭無(wú)菌性壞死行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者128例。其中，男性72例，女性56例；年齡55～75歲，中位數(shù)年齡65歲；左髖關(guān)節(jié)69例，右髖關(guān)節(jié)59例；術(shù)前Harris評(píng)分27～63分，平均（45.39±9.82）分。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)

術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月測(cè)定患者7個(gè)感興趣區(qū)域（region of interest, ROI）骨密度，不同興趣區(qū)測(cè)定點(diǎn)見(jiàn)圖1。同時(shí)檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月外周血中降鈣素、堿性磷酸酶、骨鈣素和抗酒石酸酸性磷酸酶5b水平。對(duì)所有患者進(jìn)行Harris評(píng)分，分析Harris評(píng)分與各ROI骨密度的相關(guān)性。Harris評(píng)分：根據(jù)Harris評(píng)分表由同一醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，滿分100分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越好[5]。

圖1 假體周圍各興趣區(qū)骨密度檢測(cè)點(diǎn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同ROI骨密度水平變化

術(shù)前與術(shù)后 12個(gè)月 ROI 1、ROI 2、ROI 3、ROI 5、ROI 6和ROI 7骨密度水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后降低。術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月ROI 4骨密度比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2 骨代謝水平變化

術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月抗酒石酸酸性磷酸酶5b水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后升高。術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月降鈣素、骨鈣素、堿性磷酸酶水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后Harris評(píng)分與各ROI骨密度的相關(guān)性

術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分（81.58±9.12）分，術(shù)前（45.39±9.82）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.572，P=0.000）。Pearson線性相關(guān)性分析顯示，Harris評(píng)分與ROI 1、ROI 7骨密度呈正相關(guān)（P＜0.05）；與 ROI 2～ 6骨密度無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表1 手術(shù)前后不同ROI骨密度水平變化 （n =128，g/cm2，±s）

表1 手術(shù)前后不同ROI骨密度水平變化 （n =128，g/cm2，±s）

時(shí)間 ROI 1 ROI 2 ROI 3 ROI 4 ROI 5 ROI 6 ROI 7術(shù)前 0.78±0.12 1.52±0.34 1.62±0.35 1.82±0.41 1.68±0.39 1.40±0.26 1.32±0.35術(shù)后 12 個(gè)月 0.71±0.14 1.42±0.28 1.52±0.32 1.79±0.40 1.55±0.32 1.20±0.21 1.18±0.31 t值 4.295 2.569 2.386 0.593 2.915 6.770 3.388 P值 0.000 0.011 0.018 0.554 0.004 0.000 0.001

表2 手術(shù)前后骨代謝水平變化 （n =128，±s）

表2 手術(shù)前后骨代謝水平變化 （n =128，±s）

時(shí)間 降鈣素/（pg/ml） 骨鈣素/（μg/L） 堿性磷酸酶/（IU/L） 抗酒石酸酸性磷酸酶5b/（mIU/ml）術(shù)前 198.48±52.95 8.58±2.72 88.81±21.72 4.89±0.92術(shù)后12個(gè)月 192.58±48.71 8.81±2.55 85.58±18.75 5.72±1.08 t值 0.928 0.698 1.274 6.619 P值 0.354 0.486 0.204 0.000

表3 Harris評(píng)分與各ROI骨密度的相關(guān)性

3 討論

近些年來(lái)，由于激素使用的增加，股骨頭無(wú)菌性壞死的人群越來(lái)越多，且有年輕化趨勢(shì)。股骨頭無(wú)菌性壞死可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙，生存質(zhì)量嚴(yán)重下滑[6-8]。因此，越來(lái)越多的患者接受全髖關(guān)節(jié)置換。假體相對(duì)人體是一種外來(lái)物，可引起局部的炎癥；另外，為加強(qiáng)假體的穩(wěn)定性，常常需要固定，給予正常股骨一定的應(yīng)力，這些因素可導(dǎo)致患者骨密度的丟失[9]。骨密度的丟失可能會(huì)導(dǎo)致全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后假體松動(dòng)，然而目前我國(guó)尚缺乏相關(guān)研究。GRUNE等[10]將假體分為7個(gè)ROI，本實(shí)驗(yàn)測(cè)量了7個(gè)ROI骨密度水平，結(jié)果顯示與術(shù)前比較，術(shù)后12個(gè)月ROI 1、ROI 2、ROI 3、ROI 5、ROI 6和ROI 7骨密度水平降低。手術(shù)前后ROI 4骨密度水平無(wú)差異。說(shuō)明假體移植后，可導(dǎo)致患者周圍骨密度丟失，其主要原因是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端應(yīng)力發(fā)生遮擋，異常的應(yīng)力分布可導(dǎo)致各興趣區(qū)骨組織周圍的自我調(diào)節(jié)，誘導(dǎo)骨細(xì)胞凋亡，抑制骨細(xì)胞增殖，從而導(dǎo)致骨密度丟失，但ROI 4處于假體遠(yuǎn)端，應(yīng)力較小，因此對(duì)其無(wú)明顯影響。研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨密度降低，近期療效越差[11]。2012年P(guān)ENNY等[12]也研究證實(shí)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者假體周圍骨密度水平有下降趨勢(shì)。為此，PETURSSON等[13]建議對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢測(cè)骨密度水平，并根據(jù)患者的骨密度選擇合適的假體，術(shù)中給予合適的應(yīng)力。另外，先前研究只停留在假體對(duì)患者局部骨密度的影響，對(duì)患者全身的骨代謝水平關(guān)注較少。為分析全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者骨代謝水平的影響及相關(guān)機(jī)制，本實(shí)驗(yàn)觀察治療前后外周血中降鈣素、堿性磷酸酶、骨鈣素和抗酒石酸酸性磷酸酶5b水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)假體移植后，患者抗酒石酸酸性磷酸酶5b水平升高，但降鈣素、骨鈣素和堿性磷酸酶無(wú)明顯變化。抗酒石酸酸性磷酸酶5b是是破骨細(xì)胞活躍的標(biāo)志，水平升高表明患者破骨活動(dòng)活躍；最終患者骨密度水平降低，說(shuō)明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后導(dǎo)致患者假體周圍骨密度丟失的主要原因是應(yīng)力導(dǎo)致的骨破壞增多[14-15]。

Harris評(píng)分是針對(duì)髖關(guān)節(jié)病變患者的評(píng)分，得分越高表明患者生存質(zhì)量越高[16-17]。為探討假體周圍骨密度丟失對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響，本實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步分析患者Harris評(píng)分與各興趣區(qū)骨密度的相關(guān)性，結(jié)果顯示ROI 1、ROI 7骨密度水平與Harris評(píng)分呈正相關(guān)。我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2個(gè)月髖部骨密度水平明顯降低，可影響患者康復(fù)質(zhì)量，因此建議對(duì)這類患者術(shù)后給予抗骨質(zhì)疏松治療，以改善患者臨床預(yù)后[18]。2016年HOPKINS等[19]研究顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者骨密度丟失，可導(dǎo)致患者早、中期臨床預(yù)后不良。上述研究結(jié)果與本實(shí)驗(yàn)一致，即全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，由于應(yīng)力等因素，可導(dǎo)致各興趣區(qū)骨密度下降，進(jìn)而影響康復(fù)質(zhì)量。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨密度降低，可能與骨破壞有關(guān)，可影響患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。