張娜，張盛軍，趙君利，薛濤，陳啟眾

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 1.營養(yǎng)科，2.生殖醫(yī)學(xué)中心，寧夏 銀川 750004）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS）是一種以生殖功能障礙與糖代謝異常并存臨床表現(xiàn)的育齡期婦女常見的內(nèi)分泌紊亂綜合征，同時PCOS患者的高胰島素（Insulin, INS）水平可誘發(fā)高脂血癥[1-2]。而肥胖可降低PCOS患者胰島素的敏感性，促進(jìn)PCOS患者糖脂代謝異常的發(fā)生[1]。如何有效地使肥胖型PCOS患者控制體重，改善糖脂代謝已成為重點研究方向。因此，本研究通過在藥物治療的基礎(chǔ)上對肥胖型PCOS患者實施體重管理，探討該體重管理方法對患者糖脂代謝的影響，為患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月-2016年3月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心就診的PCOS患者70例?；颊吣挲g19～42歲，BMI≤25 kg/m2?；颊呒{入?yún)⒄?003年鹿特丹工作組修定的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)及亞太地區(qū)肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。排除患有其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、激素相關(guān)腫瘤及心腦血管疾病等。根據(jù)患者是否愿意接受體重管理，將肥胖型PCOS組分為干預(yù)組和對照組，每組35例。所有入組參加研究者均自愿簽署知情同意書，自愿接受問卷調(diào)查及糖脂代謝指標(biāo)檢測。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 參照以往研究中PCOS的可能影響因素，制定統(tǒng)一的調(diào)查表，并由專人面對面進(jìn)行詢問。調(diào)查表內(nèi)容包括：一般情況、體格檢查、現(xiàn)病史及家族史、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、既往減肥史、減重目標(biāo)。

1.2.2 指標(biāo)測定 ①血脂測定：患者禁食8 h后，于清晨抽取肘正中靜脈血，采用全自動生化分析儀（Advia 2400，德國西門子公司）葡萄糖氧化酶法測定TG和TC；②口服葡萄糖耐量試驗和胰島素釋放試驗：患者禁食12 h后，于清晨抽取靜脈血測定FPG和FINS，并在服用75 g葡萄糖2 h后再次抽血，測餐后2 h血糖（2 h-postprandial plasma glucose, 2 h PPG）和胰島素（postprandial insulin,PINS）水平。胰島素測定采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（ADVIA-Centaur XP，德國西門子公司）免疫化學(xué)發(fā)光法。

1.2.3 體重管理 ①飲食：采用低熱量[按理想體重確定熱能攝入量，即每天攝入的熱能（KJ）=理想體重（kg）×（20～25），其中干預(yù)0 d時為25 KJ，干預(yù)15 d后為20 KJ，干預(yù)30 d后為25 KJ]、低碳水化合物（50%）及高蛋白（25%）的飲食方案，同時增加膳食纖維、蔬菜及水果攝入，必要時配備復(fù)合維生素，以免維生素缺乏；根據(jù)食物成分表進(jìn)行各種食物攝入量的計算，盡量選擇低升糖指數(shù)食物。②運動：從低運動量開始，逐漸增加運動強(qiáng)度，每次進(jìn)行有氧運動30～60 min，早晚共2次，以慢跑為主要運動方式，運動時的心率維持在100～120次/min。

1.2.4 干預(yù)過程 ①對照組：根據(jù)患者病史、體征及生化指標(biāo)，按醫(yī)囑給予二甲雙胍藥物治療；②干預(yù)組：在對照組藥物治療的基礎(chǔ)上實施體重管理，采用門診及微信隨訪兩種形式，貫穿于患者體重管理全過程；初次就診時，制定體重管理膳食及運動日記表格，囑患者每周進(jìn)行記錄（周一至周五任意記2 d，周末全記錄），每15天門診隨訪指導(dǎo)患者藥物和飲食調(diào)整1次；每周微信隨訪1次，了解患者體重管理遵循情況，幫助患者解決當(dāng)前相關(guān)問題，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，給予患者支持和鼓勵。③對兩組患者分別于干預(yù)0、15、30及45 d進(jìn)行體格檢查和指標(biāo)測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血脂水平比較

兩組患者干預(yù)后0、15、30及45 d的TG和TC比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果如下：①不同時間點的TG、TC比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=99.539和25.409，均P=0.000）；②兩組患者的TG、TC比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.722和7.592，P=0.007和0.004），干預(yù)組比對照組TG和TC低，相對改善血脂效果較好；③兩組患者TG、TC變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=33.831和18.103，均P=0.000）。見表1和圖1、2。

2.2 兩組患者糖代謝比較

兩組患者干預(yù)后0、15、30及45 d的FPG、2 h PPG、FINS及PINS比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果如下：①不同時間點的FPG、2 h PPG、FINS和PINS比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=18.507、39.976、31.871及428.454，均P=0.000）；②兩組患者2 h PPG、FINS和PINS比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=9.786、7.503和 11.507，P=0.001、0.002和 0.001），干預(yù)組比對照組低，相對改善血脂效果較好；③兩組患者的2 h PPG和PINS變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=9.096和51.298，P=0.004和0.000）。見表2和圖3、4。

表1 兩組患者各時點TG、TC水平比較（n =35，mmol/L，±s）

表1 兩組患者各時點TG、TC水平比較（n =35，mmol/L，±s）

組別 干預(yù)0 d 干預(yù)后15 d 干預(yù)后30 d 干預(yù)后45 d干預(yù)組TG 2.15±0.66 1.86±0.46 1.63±0.29 1.46±0.21 TC 4.96±0.62 4.47±0.37 4.46±0.29 4.45±0.30對照組TG 2.14±0.87 2.12±0.89 1.90±0.75 1.68±0.59 TC 4.87±0.84 4.79±0.65 4.69±0.49 4.65±0.42

圖1 兩組患者不同時間點TG變化趨勢比較

圖2 兩組患者不同時間點TC變化趨勢比較

表2 兩組患者各時點FPG、2hPPG、FINS及PINS情況 （n =35，±s）

表2 兩組患者各時點FPG、2hPPG、FINS及PINS情況 （n =35，±s）

組別 干預(yù)0 d 干預(yù)15 d 干預(yù)30 d 干預(yù)45 d干預(yù)組FPG/（mmol/L） 5.24±0.71 5.15±0.47 4.96±0.39 4.87±0.37 2 h PPG/（mmol/L） 6.30±0.68 6.27±0.58 5.93±0.63 5.82±0.64 FINS/（mIμ/L） 18.52±5.21 17.84±4.49 16.08±3.69 15.09±3.38 PINS/（mIμ/L） 169.36±69.46 108.93±48.93 69.69±37.54 28.15±19.48對照組FPG/（mmol/L） 5.38±1.03 5.28±0.71 5.19±0.55 5.08±0.49 2 h PPG/（mmol/L） 6.38±1.01 6.30±0.79 6.26±0.73 6.16±0.65 FINS/（mIμ/L） 18.70±5.81 18.42±4.83 18.24±4.44 17.27±3.95 PINS/（mIμ/L） 172.42±78.97 138.97±67.50 106.02±59.31 69.47±48.98

圖3 兩組患者不同時間點2 h PPG變化趨勢比較

圖4 兩組患者不同時間點PINS變化趨勢比較

3 討論

PCOS是一種具有多源性病因和癥狀多樣性的神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝性疾病，其主要特征為高雄激素血癥、月經(jīng)紊亂、排卵稀發(fā)及多囊卵巢形態(tài)，其中約50%的PCOS患者存在超重或肥胖[5]。有研究表明，肥胖型PCOS患者存在更嚴(yán)重的INS耐受情況和血脂代謝紊亂情況，這可能是因為肥胖型PCOS患者由于體內(nèi)脂肪堆積，導(dǎo)致脂肪細(xì)胞肥大和增生，使得細(xì)胞表面受體數(shù)目減少，而機(jī)體為維持正常血糖濃度，使胰腺代償性分泌大量INS，最終導(dǎo)致高雄激素水平[6]。

有研究表明二甲雙胍可通過改善糖脂代謝提高PCOS患者體內(nèi)胰島素敏感性從而達(dá)到改善其生殖功能的目的[7]。本研究結(jié)果顯示單純地應(yīng)用二甲雙胍藥物，可降低肥胖型PCOS患者的TG、TC、FPG、2 h PPG、FINS及PINS的水平，改善其糖脂代謝的作用。其作用機(jī)制可能是二甲雙胍通過促進(jìn)游離脂肪酸的再脂化、抑制脂肪分解，減少游離脂肪酸從脂肪細(xì)胞內(nèi)輸出，進(jìn)而改善脂代謝[8]；另一方面則通過促進(jìn)外周組織對葡萄糖的利用，加速無氧酵解，從而降低血胰島素水平，兩種作用機(jī)制最終均可增加胰島素敏感性，降低PCOS患者的高雄激素水平[9]。

本實驗通過比較干預(yù)后不同時間點間及兩組TG、TC、FPG、2 h PPG、FINS及PINS的水平顯示，在服用二甲雙胍藥物的基礎(chǔ)上實施體重管理，可有效降低肥胖型PCOS患者的血清TG、TC、FPG、2 h PPG、FINS及PINS的水平，且該體重管理干預(yù)方式的效果較單純服用二甲雙胍藥物的方式效果更明顯，與相關(guān)文獻(xiàn)報道相似[10]。

本研究體重管理采用飲食+運動+行為的綜合干預(yù)方式。飲食治療方面遵循合適的熱能攝入量、適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)素分配比例及供給和糾正不良的飲食習(xí)慣的原則[11]。首先采用低熱量，按理想體重確定熱能攝入量，因熱量過低時很難保證營養(yǎng)素的供給，故規(guī)定患者的熱能攝入低限為1 200 kcal（1 kcal=4.18 KJ）[11]。另外，為控制在飲食治療過程中減重的速度，干預(yù)后0 d時每理想體重?zé)崮軘z入為25 kcal，干預(yù)后15 d后為20 kcal，干預(yù)后30 d后為25 kcal。其次采用低碳水化合物（50%）、高蛋白（25%）的飲食方案。有研究表明，蛋白質(zhì)以及足量的膳食纖維、蔬菜及水果均可以增加胰島素的敏感性[12]。而補(bǔ)充適量的維生素，既可以改善患者營養(yǎng)素的缺乏狀態(tài)，又可以減輕二甲雙胍的不良反應(yīng)，對防治并發(fā)癥具有一定的療效[13]。在運動療法方面，本研究采用肥胖癥推薦的中等強(qiáng)度的有氧運動[11]。行為療法方面，本研究首先改變患者的不良飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣；其次在隨訪時給予患者鼓勵，對其講述減肥成功并自然受孕的案例，以此增加患者的信心；最后要求患者進(jìn)行自我監(jiān)測，包括詳細(xì)記錄膳食及運動日記、每天稱體重等，使患者向所希望的目標(biāo)方向改變。

綜上所述，單純的二甲雙胍藥物治療可以改善肥胖型PCOS患者的糖脂代謝水平和胰島素抵抗情況，而在此基礎(chǔ)上有針對性的實施飲食+運動+行為的綜合體重管理，可增強(qiáng)藥物治療效果，更有效地改善代謝紊亂，從而獲得更好的治療效果。而對于該體重管理方法是否改善肥胖型PCOS患者的各種臨床癥狀還需做進(jìn)一步的研究。