胡厚軍

（確山縣人民醫(yī)院，河南 駐馬店 463200）

慢性心力衰竭患者因心臟排血量降低常引起機(jī)體重要臟器灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心臟驟停、休克等，甚至死亡。慢性心力衰竭是多種心臟病的終末階段，5年存活率低于50%，死亡率約占心血管病總死亡率的40%[1-2]。目前，藥物治療是臨床治療慢性心力衰竭的主要手段，包括正性肌力藥物、磷酸二酯酶抑制劑等。洋地黃制劑、多巴酚丁胺等傳統(tǒng)正性肌力藥物，會增加心肌耗氧量，引起心律失常等不良反應(yīng)；磷酸二酯酶抑制劑雖能緩解病情，但無法降低死亡率，在臨床應(yīng)用中受到一定的限制[3]。左西孟旦為新型正性肌力藥物，具有擴(kuò)張血管和增加心肌收縮力的雙重作用，逐漸應(yīng)用于慢性心力衰竭的治療中。本研究選擇我院收治的慢性心力衰竭患者為觀察對象，分組實(shí)施常規(guī)抗心衰和聯(lián)合左西孟旦治療，比價分析左西孟旦對患者QT離散度（QTd）及類胰島素生長因子（IGF）-1、氨基末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）水平的影響，旨在為臨床治療慢性心力衰竭提供新的途徑和方法。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2016年4月我院收治的慢性心力衰竭患者80例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。試驗(yàn)組男26例，女14例；年齡50～84歲，平均年齡（65.41±4.32）歲；病程1～12年，平均病程（6.82±2.35）年；基礎(chǔ)疾?。焊咝牟?6例，冠心病17例，擴(kuò)心病7例；美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級：Ⅲ級15例，Ⅳ級25例。對照組男27例，女13例；年齡51～84歲，平均年齡（65.44±4.33）歲；病程1～12年，平均病程（6.80±2.34）年；基礎(chǔ)疾?。焊咝牟?6例，冠心病16例，擴(kuò)心病8例；NYHA分級：Ⅲ級16例，Ⅳ級24例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》[4]中關(guān)于慢性心力衰竭的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對本研究知情并自愿簽署知情同意書；③左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%；④NYHA分級：Ⅲ～Ⅳ級；⑤血壓保持在160～120/90～50 mmHg。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)者；②合并肝腎功能不全者；③合并惡性腫瘤者；④甲亢、風(fēng)心病等疾病所致心力衰竭者；⑤伴有血容量不足、心源性休克者；⑥精神異常或認(rèn)知功能障礙者；⑦妊娠期、哺乳期等特殊患者；⑧治療依從性差者。

1.3 方法

入院后，對照組接受常規(guī)抗心衰治療，根據(jù)患者病情予以他汀類藥物、阿司匹林、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、洋地黃制劑、β受體阻滯劑、血管緊張素受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮受體拮抗劑等。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上給予左西孟旦（成都圣諾生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20110104）治療，初始劑量為12 μg/kg，進(jìn)行10 min以上的泵注，如患者無明顯不良反應(yīng)且接受度較好，則予以24 h持續(xù)靜脈泵注，劑量為0.1 μg/（kg·min）。兩組均連續(xù)治療3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

①監(jiān)測兩組頸靜脈怒張、肺部啰音、下肢水腫、肝腫大等體征和心力衰竭相關(guān)癥狀，評估治療72 h后臨床療效。心功能改善程度＞2級，臨床體征與癥狀基本消失為顯效；心功能改善程度1級，臨床體征與癥狀明顯改善為有效；心功能、癥狀與體征無明顯變化，甚至呈加重趨勢為無效。

總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

②分別采集兩組治療前后空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min，分離血清，放置于-80℃冰箱中待檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測IGF-1、心肌肌鈣蛋白（cTn）T水平，儀器選用bioradimark酶標(biāo)儀，試劑盒購自上海研輝生物科技有限公司；采用免疫熒光法測定NT-proBNP水平，選用Triage Meter Plus儀及配套的試劑實(shí)施檢測。③采用FX-7402型心電圖機(jī)（上海創(chuàng)迅醫(yī)療器械有限公司）測定兩組治療前、后QTd水平。④記錄兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后IGF-1、cTnT水平比較

治療前兩組IGF-1、心肌肌鈣蛋白C（cTnT）水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組IGF-1、cTnT水平較治療前明顯改善，試驗(yàn)組IGF-1水平高于對照組，cTnT水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后IGF-1、cTnT水平比較

2.3 兩組治療前后NT-proBNP水平比較

治療前兩組NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組NT-proBNP水平較治療前顯著降低，且試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后NT-proBNP水平比較

2.4 兩組治療前后QTd水平比較

治療前兩組QTd水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組QTd水平較治療前顯著降低，且試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后QTd水平比較

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對照組出現(xiàn)心動過速1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%（1/40），試驗(yàn)組出現(xiàn)低血壓2例，室顫1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%（3/40），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.053，P=0.305）。

3 討論

心力衰竭在臨床中較為常見，經(jīng)確診后2年內(nèi)女性死亡率約為33%、男性約為37%，伴有心源性休克患者的死亡率高達(dá)60%～70%，嚴(yán)重威脅人們的健康與生活[5]。早期準(zhǔn)確診斷及有效的治療能改善心力衰竭患者預(yù)后。目前臨床以藥物治療為主，較常見的有他汀類藥物、洋地黃制劑、醛固酮受體拮抗劑等，雖能改善病情，但療效欠佳。

左西孟旦為鈣增敏劑，常用于治療慢性心力衰竭。作用機(jī)制包括以下幾點(diǎn)：①與cTnC結(jié)合，增加Ca2+復(fù)合物與cTnC的構(gòu)象穩(wěn)定性，促進(jìn)細(xì)肌絲與橫橋結(jié)合，提高心肌收縮力，同時不影響心臟舒張功能；②開放三磷酸腺苷敏感性鉀離子通道，舒張冠狀動脈阻力血管和靜脈容量血管，降低心臟負(fù)荷，增加冠狀動脈及其他臟器血供；③抑制磷酸二酯酶活性，加強(qiáng)心臟收縮；④具有抗心肌細(xì)胞凋亡、抗氧化、抗炎等作用，減輕心力衰竭患者體內(nèi)炎癥免疫異常，改善心功能及血流動力學(xué)。左西孟旦體內(nèi)代謝可產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物OR-1896，具有正性肌力及舒張血管系統(tǒng)和心肌作用。左西孟旦消除半衰期約為1 h，而OR-1896的半衰期約為80 h。左西孟旦24 h靜脈給藥后14 d內(nèi)仍能檢測到OR-1896，能較好的維持血流動力學(xué)效應(yīng)[6-8]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療總有效率顯著高于對照組，提示在常規(guī)抗心衰藥物治療慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上，予以左西孟旦能有效提高臨床療效，利于患者預(yù)后恢復(fù)。此外，左西孟旦不會增加心肌耗氧量和細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，對心率影響較小，能有效預(yù)防心律失常[9]。

NT-proBNP是臨床評價心衰藥物療效和心衰嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)，為proBNP的裂解產(chǎn)物。NT-proBNP在機(jī)體中生物半衰期較長，血中濃度較高，對心功能不全的診斷敏感度較高[10]。cTnT和IGF-1是評價心衰的新指標(biāo)，尚未在臨床中廣泛應(yīng)用。IGF-1是多肽類生長因子，為心源性激素，可直接在心肌細(xì)胞或心肌組織中發(fā)揮作用，以多種方式參與心臟病理、生理過程[11]。IGF-1能影響心臟離子通道，促進(jìn)心肌細(xì)胞生長，提高心肌收縮力，增加心輸出量，提高射血功能，同時具有舒張血管、降血糖、降血脂等作用[12]。cTnT以游離和結(jié)合蛋白兩種形式存在于心肌細(xì)胞中，當(dāng)心肌壞死或損傷時，會透過細(xì)胞膜進(jìn)入血液循環(huán)[13]。cTnT水平與心力衰竭患者的血流動力學(xué)及病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。聯(lián)合IGF-1、cTnT、NT-proBNP等3種生物標(biāo)志物能準(zhǔn)確的從不同方面評估慢性心力衰竭患者心功能和病理變化[14]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組IGF-1水平高于對照組，NT-proBNP、cTnT水平低于對照組，說明左西孟旦可提高慢性心力衰竭患者的IGF-1水平，降低cTnT、NT-proBNP水平，改善心功能。

QTd指心電圖各導(dǎo)聯(lián)間期變異的程度，能反映心室興奮性恢復(fù)時間的離散度[15]。QTd水平高低與慢性心力衰竭患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究中，治療后兩組QTd水平較治療前顯著降低，且試驗(yàn)組明顯低于對照組；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明聯(lián)合使用左西孟旦治療慢性心力衰竭，能有效降低QTd水平，改善病情，安全性較高。本研究納入樣本較少，未長期隨訪觀察，后期仍需加大納入樣本量深入研究。

綜上所述，左西孟旦治療慢性心力衰竭可提高臨床療效，有效改善血清IGF-1、cTnT、NT-proBNP水平，降低QT離散度，安全性較高。