王少瑜，陳一紅 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州 350004)

妊娠晚期引產(chǎn)(孕28周以上)是終止妊娠的常用方法，由于胎兒已接近成熟，決定引產(chǎn)能否成功的重要因素為宮頸的情況，宮頸成熟度不夠，往往導(dǎo)致引產(chǎn)失敗，而宮頸成熟后進(jìn)行引產(chǎn)，大多可以陰道分娩。既往，傳統(tǒng)的引產(chǎn)方法是縮宮素引產(chǎn)，近年來推廣的水囊引產(chǎn)通過機(jī)械性刺激宮頸管，使宮頸局部前列腺素類的物質(zhì)合成與釋放增多，從而達(dá)到促宮頸成熟的目的。本研究采用回顧性研究方法，比較了三種引產(chǎn)方法，即COOK雙球囊導(dǎo)管、Foley’s導(dǎo)尿管(單球囊導(dǎo)管)和縮宮素在足月妊娠引產(chǎn)中的臨床效果及安全性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2015年10月～2017年6月在我院住院治療并具備引產(chǎn)指征的200例患者作為研究對象，年齡22～43歲，平均(31.3±5.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):所有孕婦均為單胎頭位，孕周37～42周，胎膜完整，無規(guī)律宮縮，宮頸Bishop評分≤7分，白帶常規(guī)、心電圖及血常規(guī)正常，NST為I類，估計胎兒體質(zhì)量2 500～4 000 g。排除標(biāo)準(zhǔn):無陰道分娩禁忌證，無嚴(yán)重的妊娠合并癥及并發(fā)癥，無陰道炎性反應(yīng)，無青光眼、哮喘等前列腺素類藥物禁忌證。將200例符合標(biāo)準(zhǔn)具備引產(chǎn)指征的孕婦分為三組:A組(40例，采用COOK球囊為引產(chǎn)方式)、B組(80例，采用Foley's導(dǎo)尿管為引產(chǎn)方式)、C組(80例，采用小劑量催產(chǎn)素為引產(chǎn)方式)。并對入選的孕婦最終妊娠結(jié)局進(jìn)行追蹤。

1.2 方法:孕婦先由醫(yī)生經(jīng)陰道檢查并行宮頸評分及骨盆內(nèi)測量。

1.2.1 A組:COOK球囊引產(chǎn)法:孕婦排空膀胱后，取截石位并常規(guī)碘伏消毒，將雙球囊導(dǎo)管遠(yuǎn)端置入宮頸，使之均通過宮頸管，擴(kuò)張球囊后將球囊往后拉直至子宮球囊緊貼住宮頸內(nèi)口，使陰道球囊暴露于宮頸外口。將導(dǎo)管近端固定在孕婦的大腿內(nèi)側(cè)。最長留置時間12～14 h。結(jié)果:①進(jìn)入產(chǎn)程:球囊留置時間不到12 h，出現(xiàn)規(guī)律宮縮及宮口擴(kuò)張，球囊自然脫落，送入產(chǎn)房監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展;②若胎膜自破，則取出水囊;③陰道分娩率;④引產(chǎn)至臨產(chǎn)球囊留置時間達(dá)到12 h，無宮縮或?qū)m縮不規(guī)則，水囊仍未自行脫出，則取出球囊予小劑量催產(chǎn)素引產(chǎn)。

1.2.2 B組:Foley’s導(dǎo)尿管引產(chǎn)法:孕婦排空膀胱后，取截石位，外陰、陰道消毒，窺陰器暴露宮頸消毒，無齒卵圓鉗夾取Foley’s導(dǎo)尿管，沿宮頸側(cè)壁緩慢放入宮頸約6 cm，注意避開胎盤附著方向，通過尿管末端注入生理鹽水150 ml，輕輕牽拉導(dǎo)管未見明顯脫出，導(dǎo)管末端固定在孕婦大腿內(nèi)側(cè)。孕婦可自由體位，活動不受限制。結(jié)果:①進(jìn)入產(chǎn)程:球囊留置時間不到12 h，出現(xiàn)規(guī)律宮縮及宮口擴(kuò)張，球囊自然脫落，送入產(chǎn)房監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展;②若胎膜自破，則取出水囊;③若次日晨仍無宮縮或?qū)m縮不規(guī)則，則予小劑量催產(chǎn)素引產(chǎn)，球囊留置時間最長不超過24 h。

1.2.3 C組:催產(chǎn)素引產(chǎn)方法:將縮宮素2.5 U加入5% 的葡萄糖溶液500 ml中，從8滴/min開始，逐漸加量直至維持有效宮縮［間歇2～3 min，每次宮縮持續(xù)40 s以上，宮縮壓力為50～60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)］，最快滴速不超過45滴/min。對未出現(xiàn)規(guī)律宮縮者至當(dāng)晚21:00停藥，停藥后再次行宮頸Bishop評分。次日重復(fù)用藥，加大濃度(縮宮素3.0 U)，由助產(chǎn)士專人監(jiān)護(hù)，最多用藥3 d，若3 d未臨產(chǎn)視為引產(chǎn)失敗。

1.3 臨床結(jié)果測定:①引產(chǎn)前后宮頸評分;②促宮頸成熟有效率。促宮頸成熟療效評價:顯效、有效、無效。顯效:引產(chǎn)后宮頸Bishop評分提高＞2分;有效:宮頸Bishop評分提高1～2分;無效:宮頸 Bishop評分提高 ＜1分?？傆行?=時間;⑤第一產(chǎn)程時間;⑥產(chǎn)后出血情況:陰道分娩胎兒娩出24 h內(nèi)出血超過500 ml，剖宮產(chǎn)超過1 000 ml;⑦新生兒窒息情況:新生兒出生后1～5 min Apgar評分≤7分為窒息;⑧產(chǎn)褥感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示;采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組促宮頸成熟效果比較:引產(chǎn)后，A組、B組及C組整體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且引產(chǎn)后A組bishop評分值最高;三組術(shù)后促進(jìn)宮頸成熟方面，A組顯著優(yōu)于B組與C組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 三組分娩方式比較:A組、B組在陰道分娩率上均高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 三組分娩情況比較:三組經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，在引產(chǎn)至臨產(chǎn)時間、第一產(chǎn)程時間上比較，A組、B組在引產(chǎn)至臨產(chǎn)時間、第一產(chǎn)程時間上均短于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且A組顯著短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 三組不良結(jié)局比較:三組在產(chǎn)后出血、新生兒窒息、產(chǎn)褥感染的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表1 三組孕婦引產(chǎn)前后宮頸成熟情況比較

表2 三組分娩方式比較［例(%)］

表3 三組分娩情況比較

表4 三組不良結(jié)局比較［例(%)］

3 討論

傳統(tǒng)的引產(chǎn)方法是催產(chǎn)素引產(chǎn)，但單用催產(chǎn)素，引產(chǎn)效果較差，考慮原因有:①催產(chǎn)素起作用必須與催產(chǎn)素受體結(jié)合，入選產(chǎn)婦宮頸Bishop評分≤7分，宮頸不成熟，而催產(chǎn)素受體在宮頸分布量少，所以對宮頸的直接作用小，僅能通過刺激蛻膜合成前列腺素促宮頸成熟;②引產(chǎn)能否成功還取決于子宮對縮宮素的敏感度，而誘發(fā)有效宮縮的縮宮素濃度個體差異較大，引產(chǎn)時間延長;③長時間的縮宮素滴注，常需用藥1～3 d，孕婦不能自由活動，易致身心疲勞，消磨了陰道試產(chǎn)的意志力;產(chǎn)后還容易導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)后出血［1］;④胎兒在長時間宮縮刺激下，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧甚至胎兒宮內(nèi)窘迫。

Foley’s導(dǎo)尿管是在宮頸內(nèi)口上形成一個低位水囊，COOK球囊則是在宮頸內(nèi)外形成雙球囊，這兩種引產(chǎn)方法通過水囊對子宮下段和宮頸產(chǎn)生的機(jī)械擴(kuò)張力，促進(jìn)宮頸管消失和宮口擴(kuò)張，同時通過胎膜剝離，蛻膜變性、局灶性壞死，刺激內(nèi)源性前列腺素分泌，提高膠原酶和彈性蛋白酶活性，降解宮頸膠原，促進(jìn)宮頸軟化成熟［2］。還可以在尚未臨產(chǎn)的狀態(tài)下宮口擴(kuò)張2～4 cm［3］。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，宮頸受球囊壓迫牽拉擴(kuò)張，通過神經(jīng)反射，使垂體后葉釋放催產(chǎn)素，母體血循環(huán)中催產(chǎn)素水平升高，促進(jìn)子宮收縮不斷增強，宮口擴(kuò)張，球囊自行排出。過程與宮頸成熟的正常生理過程類似。這個階段不需要專人監(jiān)護(hù)，孕婦可自由活動，依從性亦好，縮短了待產(chǎn)時間，增強了陰道分娩的信心。文獻(xiàn)報道，COOK球囊引產(chǎn)成功率為75% ～92%［4］，本研究中，COOK球囊陰道分娩率為80%，與文獻(xiàn)報道相符。A組、B組在促宮頸成熟有效率、陰道分娩率上均高于C組。

COOK球囊的子宮球囊容積為80 ml，小于Foley’s導(dǎo)尿管的150 ml的球囊，胎膜與子宮下段的剝離面小，產(chǎn)生和釋放的內(nèi)源性前列腺素少，出血量少，孕婦不適感較輕微。Foley’s導(dǎo)尿管宮頸內(nèi)口的水囊體積較大，處于游離狀態(tài)，水囊容易向?qū)m頸內(nèi)口上方游走，這樣不僅削弱了對宮頸的壓迫作用，還增加感染的風(fēng)險，甚至誘發(fā)胎盤早剝和胎先露移位［5］。而COOK球囊的雙水囊相對固定，對宮頸軟化效果更好。本研究中，A組在引產(chǎn)后宮頸bishop評分上高于B組，并且在引產(chǎn)至臨產(chǎn)時間、第一產(chǎn)程時間上也短于B組。

Foley’s導(dǎo)尿管的球囊注水量為150 ml，孕婦宮口未開時，自行脫落的情況較少發(fā)生。然而，COOK球囊的子宮球囊推薦注水量為80 ml，臨床上，筆者發(fā)現(xiàn)，對于部分經(jīng)產(chǎn)婦置入球囊未滿12 h即發(fā)現(xiàn)脫落，而此時常常未有規(guī)則宮縮，影響引產(chǎn)效果。因此，今后醫(yī)務(wù)人員是否可以在COOK球囊做一些不同注水量的對照研究。此外，COOK球囊說明書上留置時間為12 h，F(xiàn)oley’s導(dǎo)尿管留置時間為24 h，是否可以在宮頸條件差，如bishop評分≤3分的患者中需要延長COOK球囊的留置時間，特別是對一些中孕引產(chǎn)的患者，在這方面也可以做些研究。

本研究中，三組引產(chǎn)方法出現(xiàn)的不良結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，因此，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和規(guī)范操作，放置水囊后預(yù)防性使用抗生素，COOK球囊用于足月促宮頸成熟和引產(chǎn)是安全有效的，在促宮頸成熟的同時不引起過強宮縮，且不增加感染風(fēng)險［6］。因不需要特別監(jiān)護(hù)，減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量。后續(xù)配合小劑量催產(chǎn)素引產(chǎn)，能夠縮短產(chǎn)程、提高陰道分娩率，在目前剖宮產(chǎn)率居高不降的環(huán)境中，降低剖宮產(chǎn)率［7－8］。同時，COOK球囊不增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率、新生兒窒息率、產(chǎn)褥感染發(fā)生率，值得臨床推廣。