王 強，劉曉陽，王亞紅，化建彪，路 寧，王曉楠，王健生 (.神木市醫(yī)院，陜西 神木 79300;.西安交通大學第一附屬醫(yī)院胸外科，陜西 西安 79300)

我國惡性腫瘤已經成為危害廣大人民健康的主要元兇［1］。尤其是乳腺癌，發(fā)病率增長速度高于全球水平，嚴重威脅著我國女性的身體健康［2］。我國基層醫(yī)療普遍面臨著資金短缺、醫(yī)護人員數(shù)目不足等問題，難以滿足廣大腫瘤患者、包含乳腺癌患者的診療需要，因此基層醫(yī)院應合理配置其資源以應對乳腺癌所帶來的健康問題［3－4］。本研究著重于預測患者的住院費用，預估基層醫(yī)療在乳腺癌診治方面的經濟情況，從而為合理配置有限的醫(yī)療資源提供理論依據［5］?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例收集:本研究基于神木市醫(yī)院所建立的覆蓋全縣的腫瘤登記報告平臺，收集2012年～2015年間所有住院乳腺癌患者的數(shù)據，共151例。數(shù)據包括患者的個人信息、病理診斷、住院費用等。患者均簽署知情同意書。

1.2 統(tǒng)計學方法:使用Pearson相關性系數(shù)評價影響因素。建立多因素回歸方程明確以預測住院費用。繪制殘差圖檢驗方程是否滿足高斯－馬爾科夫假定。殘差項Q－Q圖以檢驗正態(tài)性假設;殘差值擬合值擬合圖以鑒定自變量的線性關系;位置尺度圖以檢驗等方差性;殘差與杠桿圖以檢測離群值與高杠桿值得存在。所有統(tǒng)計計算過程均使用R3.2.1完成。函數(shù)包括plot()，cor.test()以及l(fā)m()。

2 結果

基本資料分析情況如下:城鎮(zhèn)患者33例，年齡25～73歲，平均50.03歲;住院日2～32 d，平均21.4 d;住院費用1 671.9～28 526.7元，平均為9 324.5元。鄉(xiāng)村患者118例，年齡29～72歲，平均49.29歲;住院日2～38 d，住院費用979.8～16 000.5元。應用t檢驗發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村之間年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。而住院天數(shù)以及住院費用有明顯差異，有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

相關性分析發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)地區(qū)患者住院費用與住院天數(shù)相關;而鄉(xiāng)村地區(qū)患者住院費用與住院天數(shù)相關，與年齡弱相關。城鎮(zhèn)患者費用和住院天數(shù)的R值為0.61，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，有一定的相關性;而費用和年齡的R值為0.14，未發(fā)現(xiàn)明顯的相關性。鄉(xiāng)村患者中費用和住院天數(shù)的R值為0.54，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，有一定的相關性;費用和年齡的 R值為0.22，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，有一定的弱相關性。見表1。

為進一步探求費用與住院天數(shù)和患者年齡的關系，本研究建立線性回歸方程以明確具體相關關系，見表2～3。可知城鎮(zhèn)患者的預測方程為:住院費用=1 225.4×住院天數(shù)－158.8×年齡+2 235;鄉(xiāng)村患者的預測方程為:住院費用=734.4×住院天數(shù)－670.6×年齡+6 231。以上兩個線性回歸方程均符合高斯－馬爾科夫假設，因此該方程可以用來預測住院費用。見圖1～2。

表1 城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村患者住院費用相關性分析

表2 城鎮(zhèn)患者住院費用多元線性回歸方程

表3 鄉(xiāng)村患者住院費用多元線性回歸方程

圖1 城鎮(zhèn)患者線性回歸方程

圖2 農村患者線性回歸方程

3 討論

住院費用可以很好的反應醫(yī)院在一個患者身上的醫(yī)療資源投入，而住院天數(shù)也是反應醫(yī)療資源的一個重要指標。本研究旨在尋找住院天數(shù)和住院費用之間的內在聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)其存在明確的相關性。進一步研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡也是影響住院費用的因素。根據數(shù)據趨勢可以發(fā)現(xiàn)，年齡越大的患者傾向于更長時間的住院，從而產生更大的住院費用。本研究發(fā)現(xiàn)神木市城鎮(zhèn)地區(qū)和農村地區(qū)乳腺癌患者的年齡分布無明顯差異，但住院天數(shù)以及住院費用比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?；举Y料分析可知城鎮(zhèn)患者的住院天數(shù)以及住院費用均高于農村患者?；谶@種情況下，本研究對城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村建立了兩個不同的預測方程，以更好地預測不同人群的住院費用。

同樣病理診斷結果的兩個不同患者的花費極差可以達到128 990.93元，住院天數(shù)的極差可以達到215 d。這樣的極差反映了在不同患者身上醫(yī)療資源的投入差異是非常大的。因此只靠平均值去估算患者的住院費用就顯得不夠準確，往往有非常大的偏倚［6］。

本研究對城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村的預測方程建立是成功的，經過殘差項的回歸診斷后，兩個方程都可以較為準確的預測患者的住院費用。預測可以使患者有足夠的心理準備，對花費有一個更加直觀的認識，可有效地減少患者和醫(yī)生在費用上的糾紛，有助于降低醫(yī)患矛盾。其次，良好的費用預測也可以明確合理的醫(yī)療資源投入比例，可以有效確保規(guī)范化治療［7－8］。過多的非規(guī)范化藥物的使用、過少的規(guī)范化藥物使用均有可能使實際費用偏離預測值。從而需要引起重視，加以排查。

觀察方程可以發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)患者的住院費用每天平均增加1225.4元，而農村患者平均每天增加734.4元。因此，應將更多的醫(yī)療資源配置到基層尤其是鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療中去，進一步減少城鎮(zhèn)鄉(xiāng)村之間的差距。而在年齡方面，鄉(xiāng)村患者每增加一歲，費用降低670.6元，城鎮(zhèn)患者每增加一歲，費用降低僅158.8元。鄉(xiāng)村地區(qū)的患者可能會因為年齡的問題，更加傾向于花費較少的治療方式，這可能與鄉(xiāng)村地區(qū)的收入不高有關。而在城鎮(zhèn)地區(qū)，年齡對住院費用的影響就明顯小了很多。因此，應該引導患者合理使用醫(yī)療資源，不能因為年齡問題而放棄應有的資源。