曾偉堅，張華根 (梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州 514000)

在ICU病房內(nèi)，由于自身原因及外界因素院內(nèi)肺部真菌感染極易出現(xiàn)。一旦發(fā)生院內(nèi)肺部真菌感染，重癥感染合并膿毒血癥、誘發(fā)MODS，均為臨床危重病癥。若在治療過程中處置及時、有效地處理得當(dāng)，此時為可逆性的器官功能障礙;若處理的不及時得當(dāng)，MODS病情易急劇惡化。該病患者需要ICU密切監(jiān)護(hù)，在充分了解患者病情的同時積極的進(jìn)行支持治療［1－3］。本文選擇分析68例MODS的患者，對其病情進(jìn)行對照解析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:納入方法［4］:本院進(jìn)入ICU治療的符合MODS為診斷;患者及家屬對本次研究知情同意并簽署知情同意書。排除方法［5］:嚴(yán)重出血;家屬及患者拒不配合治療。2015年1月～2016年1月在本院就診于ICU診斷為重癥感染并發(fā)多器官功能障礙綜合征的68例患者，依照其ICU內(nèi)預(yù)后即病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療的47例患者，稱之為存活組;對在ICU內(nèi)宣布救治無效死亡的21例患者，稱之為死亡組。死亡組21例，男11例 (52.38%)，女10例 (47.62%)，年齡52～78歲，平均 (71.3±3.1)歲。存活組47例，男25例 (53.19%)，女22例 (46.81%)，年齡28～68歲，平均 (43.6±3.2)歲。在年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］:采用2006年北京第三屆制定重癥感染高峰論壇內(nèi)容作為重癥感染診斷依據(jù)，1995年第三屆全國危重病急救醫(yī)學(xué)會議所定MODS診斷依據(jù)。

1.3 治療方法:對于收治進(jìn)入ICU的患者，立即給予心率、呼吸、血壓等生命體征監(jiān)測依據(jù)其自身情況，進(jìn)行補(bǔ)液治療依據(jù)其中心靜脈壓 (CVP)。對于病情危重的患者依照其細(xì)菌、真菌培養(yǎng)的結(jié)果選用適宜適量的抗生素;對感染患者采用廣譜抗生素針對陰性桿菌為主;對感染較重的予廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用以陽性球菌為主;凝血功能出現(xiàn)障礙者依照其凝血功能化驗回報適時適量適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子，應(yīng)補(bǔ)充血漿、凝血因子在高凝時期，若符合DIC的早期診斷時檢測凝血功能予肝素治療，若血小板減少者相應(yīng)補(bǔ)充血小板;依照患者的血液內(nèi)離子的濃度，每日予補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸、維生素及葡萄糖和微量元素;對于出現(xiàn)急性腎損傷 (ARF)、出現(xiàn)無尿者進(jìn)行血液透析 (CRRT治療)的心功能不穩(wěn)定及無凝血障礙者;對于ARDS患者及嚴(yán)重呼吸衰竭給予呼吸機(jī)輔助治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)采用百分比表現(xiàn)，數(shù)據(jù)相比采取χ2校驗，P＞0.05為差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者首先衰竭的臟器對照:兩組均以肺部為首要衰竭臟器，其次為腎臟、腸道、血液與循環(huán)，除肺部外，兩組其余臟器相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者首先衰竭的臟器對照［例(%)］

2.2 兩組患者衰竭器官系統(tǒng)個數(shù)對照:死亡組大部分患者為3個及以上器官衰竭，存活組有91.49%的患者有2個器官系統(tǒng)衰竭，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者衰竭器官系統(tǒng)個數(shù)對照［例(%)］

3 討論

3.1 MODS重癥感染與重癥感染:一系列病理生理過程均為病毒素啟動的，常由陰性桿菌、病毒或陽性球菌引起。重癥感染與MODS的關(guān)系密不可分，引起MODS的最重要與常見的原始原因［7］。如兒茶酚胺、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素－1(IL－1)等的內(nèi)源性炎性介質(zhì)由細(xì)菌、內(nèi)毒素直接作用，抗原抗體復(fù)合物在免疫系統(tǒng)中被刺激而形成，微血管舒縮功能失常因激活補(bǔ)體系統(tǒng)所致，組織器官血流灌注不足，微循環(huán)障礙，器官的功能受損，缺血、缺氧。循環(huán)障礙因毛細(xì)血管通透性增加、血小板黏附、纖維蛋白沉著、中性粒細(xì)胞(PMN)外逸，如心、腎、腦等功能受損，局部缺氧、缺血、壞死，在微血管處發(fā)生DIC因大量組織凝血活酶進(jìn)入血流，多個器官功能障礙或衰竭被引起［8］。大量研究文獻(xiàn)及結(jié)果表明，發(fā)病快、病急、病死率高為嚴(yán)重感染并發(fā)多臟器功能障礙的最終趨向［9］。

3.2 感染部位與首先衰竭臟器的關(guān)系:本研究中可見衰竭的臟器以呼吸系統(tǒng)居多，筆者得出低氧血癥起著重要作用在MODS中。在ICU高強(qiáng)度的工作過程中，對MODS的早期發(fā)現(xiàn)發(fā)生傾向，糾正低氧血癥、積極治療，避免其他臟器衰竭，可在降低病死率上做出重要貢獻(xiàn)［10］。

3.3 血液凈化在MODS中治療作用:因炎性介質(zhì)在MODS過程中起重要作用，若血液中炎癥介質(zhì)得以清除，血液可以被有效凈化，則治療效果應(yīng)有所加倍。最常用的血液凈化方式為持續(xù)靜脈靜脈血液濾過(CVVH)，可緩慢、持續(xù)、等滲清除溶質(zhì)和水，使末梢血管阻力和心輸出量增加，使血流動力性趨向穩(wěn)定。

從本研究中可明顯看出，兩組均以肺部為首要衰竭臟器，其次為腎臟、腸道、血液與循環(huán)，除肺部外，兩組其余臟器相比具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。死亡組大部分患者為3個及以上器官衰竭，存活組有91.49%的患者有2個器官系統(tǒng)衰竭。差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與劉錦祥研究結(jié)果相近 。重癥感染病菌、病毒致內(nèi)部器官病變，直接造成損害，微循環(huán)受到影響，血流循環(huán)被破壞為MODS發(fā)生的最根本原因。另外在本次研究中，筆者發(fā)現(xiàn)死亡患者年齡52～78歲，與存活組相比，年齡偏大。其中九成有著不同程度的基礎(chǔ)疾病，其中有五成以上合并多種基礎(chǔ)疾病于一身。因常年基礎(chǔ)疾病在身，不得不長期服用藥物控制其發(fā)生發(fā)展，而抗生素及糖皮質(zhì)激素更是家庭常備與常用藥物。此類患者免疫與抵抗能力一般較低，在長期病痛折磨下器官與身體機(jī)能也不如健康人群，肝臟、腎臟等代謝器官均會受到影響。因此，發(fā)生MODS也是身體原因之一。另外，死亡組依照患者家屬敘述平日身體機(jī)能較差，經(jīng)常進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行輸液治療或者口服抗生素。筆者認(rèn)為，因為患者對自身及疾病的認(rèn)知能力有限，因此認(rèn)為抗生素隨時可以使用，這就造成了機(jī)體的耐藥性，因藥敏試驗的特殊性，其結(jié)果并不能在短時間內(nèi)完成，這時候醫(yī)生會選擇常用廣譜抗菌藥，用于藥物耐受的患者身上，使其病情在初期就得不到很好的控制，極易造成MODS的發(fā)生。

綜上所述，對于ICU內(nèi)重癥感染并發(fā)多器官功能障礙綜合征的患者，早期發(fā)現(xiàn)其發(fā)生傾向，及時糾正血氧飽和度與電解質(zhì)平衡，及時做好細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，合理快速使用抗生素，可有效時其他臟器避免衰竭，降低病死率，提高救治療效。但本文研究樣本量少，仍有一定的局限性，希望臨床應(yīng)用此資料，增加研究樣本，為廣大患者謀福音。