(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

近年來，輔助生殖技術(shù)(assist reproduction technology,ART)無論是受精率還是妊娠率均取得很大的提高，但仍無法避免受精失敗事件的發(fā)生，其發(fā)生率為5%～10%[1]。為提高卵子利用率，及時避免受精失敗的發(fā)生，本文回顧性分析2014年3月-2016年10月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心因女方因素接受體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)治療(排除男方因素)1 128個周期，從不孕類型和不孕年限分析臨床及實驗室數(shù)據(jù)，旨在尋找受精失敗發(fā)生的高危因素，為進一步選擇合適的授精方式，提高卵子的利用率，提高受精率及周期妊娠率提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性分析因女方因素接受IVF-ET治療1 128個周期，根據(jù)不孕類型分為原發(fā)不孕組591個周期和繼發(fā)不孕組537個周期；其中受精正常1 063個周期和受精失敗行早期補救卵胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)65個周期。

1.2 方法

1.2.1 控制性超促排卵 根據(jù)患者個體因素采用不同的促排卵方案，當2個主導(dǎo)卵泡≥18 mm時，注射絨毛膜促性腺激素(hCG,麗珠制藥)5 000～10 000 u，35～37 h后穿刺取卵。

1.2.2 受精、受精后觀察及胚胎評級 手淫法取精，采用密度梯度離心法+上游法處理精液，取卵后3～4 h受精，根據(jù)精子活力每個卵子添加精子1～1.5萬條。受精后4～5 h去除卵母細胞周圍的卵丘顆粒細胞，觀察第二極體，推斷卵子受精情況，第二極體排出少者繼續(xù)培養(yǎng)至6 h；若第二極體排出卵子數(shù)占總卵子數(shù)比例＜30%，則行補救ICSI。受精后20 h觀察原核，并于采卵后48和72 h分別進行胚胎形態(tài)學(xué)評價。評級為Ⅰ～Ⅲ級者為可移植胚胎[2]。

1.3 妊娠及隨訪

移植后14 d測血hCG，3～4周后B超檢查孕囊確定臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，符合正態(tài)分布采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不孕基本情況比較

原發(fā)不孕組共591個周期，繼發(fā)不孕組537個周期，兩組在體重指數(shù)、年齡、基礎(chǔ)內(nèi)分泌、促性腺激素(Gonadotropins,Gn)總數(shù)、Gn天數(shù)與繼發(fā)不孕組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兩組不孕年限比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.531，P=0.000)，原發(fā)不孕組的不孕年限高于繼發(fā)不孕組。見表1。

表1 兩組基本情況比較 (±s)

表1 兩組基本情況比較 (±s)

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2.2 兩組不孕妊娠結(jié)局情況比較

兩組受精率、正常受精率、卵裂率、受精失敗補救ICSI率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組妊娠率、胚胎種植率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組不孕年限對受精結(jié)局的影響分析

將原發(fā)不孕組和繼發(fā)不孕組的不孕年限分為4個時間段進行受精結(jié)局比較，兩組在不孕年限達4～6年和＞6年補救ICSI比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.528和4.580，P=0.034和0.049)。見表3。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較 %

表3 兩組不孕年限對補救ICSI影響比較 例

3 討論

在進行常規(guī)IVF助孕之前，受精情況是無法準確預(yù)測。若能從臨床資料中初步預(yù)測IVF受精情況從而選擇合適的受精方式避免受精失敗是改善IVF結(jié)局的重要環(huán)節(jié)。受精失敗主要與不孕年限、精子的質(zhì)量、外界條件等因素有關(guān)，本研究較準確的分析不孕類型及年限與受精結(jié)局的相關(guān)性，特將納入者排除男方精子因素，單純因女方因素行ART者，結(jié)果顯示:原發(fā)和繼發(fā)不孕兩組在不孕年限達4年以上者，原發(fā)組受精失敗率高于繼發(fā)組，可見原發(fā)不孕且不孕年限長的患者，受精失敗的風(fēng)險更大[3-4]，受精方式的選擇和應(yīng)用至關(guān)重要。原發(fā)不孕者不孕年限越長，患者體內(nèi)存在的精卵結(jié)合障礙可能越嚴重[5]，且隨著患者年齡增大，卵子質(zhì)量降低，自然受精能力降低，因此，部分學(xué)者把原發(fā)性不孕患者作為直接ICSI或Half-ICSI的指征，雖然受精率可以達到20%～60%[6]，但是卵裂率及優(yōu)質(zhì)胚胎率降低，妊娠率及胎兒出生率仍偏低。2003年CHEN等[7]首次提出短時受精聯(lián)合早期補救ICSI，可減少受精失敗。但取卵時未成熟的卵母細胞在短時受精時由于脫離了受精環(huán)境而無法受精，從而造成短時受精組受精率低[8]，同時由于觀察極體剝除顆粒細胞的時間正是原核形成的關(guān)鍵時期，外界的過多刺激可能增加遺傳風(fēng)險[9]。

綜上所述，對原發(fā)不孕(排除男方因素)行IVF助孕的患者中不孕年限達4年以上者，高度警惕有受精失敗的風(fēng)險，在不影響正常受精率前提，并保證提高優(yōu)質(zhì)胚胎率的同時，該患者可以行短時受精結(jié)合早期補救ICSI，從而降低受精失敗的風(fēng)險[10]，既可避免過度ICSI治療，又可選擇性降低受精失敗的風(fēng)險。