(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院 感染科，黑龍江 齊齊哈爾 161000)

乙肝肝硬化主要由慢性乙型病毒性肝炎發(fā)展而來，患者肝細(xì)胞壞死，由假小葉形成，肝臟開始出現(xiàn)變形、變硬的病理改變，并最終發(fā)展為肝硬化[1-2]。早期肝硬化并無明顯的臨床癥狀，患者肝功能還處于代償階段，隨著疾病的不斷發(fā)展，患者逐漸出現(xiàn)肝功能障礙、門脈高壓等癥狀，此時(shí)肝臟已處于失代償期，可能出現(xiàn)繼發(fā)性肝性腦病、脾功能亢進(jìn)等疾病[3-4]。近年來，合并糖尿病的乙肝肝硬化患者人數(shù)越來越多，且此類患者的預(yù)后普遍不佳。有學(xué)者認(rèn)為，糖尿病能夠影響乙肝肝硬化的發(fā)生和發(fā)展，可能會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。本研究對(duì)近年來齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院收治的乙肝肝硬化患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪，旨在明確糖尿病對(duì)乙肝肝硬化患者生存狀況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月-2011年5月本院收治的乙肝肝硬化患者137例，依據(jù)糖尿病合并情況分為糖尿病組和非糖尿病組。糖尿病組44例，其中，男性35例，女性9例；年齡31～74歲，平均(48.2±10.3)歲。非糖尿病組93例，其中，男性76例，女性17例；年齡33～72歲，平均(49.1±9.7)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合乙肝肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者均簽屬知情同意書；③經(jīng)本院倫理委員會(huì)知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非乙肝病毒感染；②嚴(yán)重的代謝性疾病；③合并其他惡性腫瘤；④臨床資料不完整者；⑤隨訪資料不完整。

1.2 方法

隨訪自出院之日始，自出院后5年或死亡之日止，觀察并記錄兩組患者的生存狀況和并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析，b為回歸系數(shù)，Sb為標(biāo)準(zhǔn)誤，CI為可信區(qū)間，因變量為生存率和生存時(shí)間，自變量為飲酒、糖尿病病程、Child-Pugh C級(jí)及HBV DNA≥3 lg拷貝/ml。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，影響因素的分析用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者1、3和5年生存率的比較

非糖尿病組與糖尿病組1年生存率的比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，非糖尿病組高于糖尿病組；非糖尿病組與糖尿病組3年生存率的比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，非糖尿病組高于糖尿病組；非糖尿病組與糖尿病組5年生存率的比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，非糖尿病組高于糖尿病組。即糖尿病組患者1、3和5年的生存率均低于非糖尿病組。見表1。

表1 兩組患者1、3和5年生存率的比較 例(%)

2.2 兩組患者不良并發(fā)癥的比較

糖尿病組腹膜炎和肝性腦病的發(fā)生率與非糖尿病組患者比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，糖尿病組均高于非糖尿病患者。即糖尿病組患者的不良并發(fā)癥總發(fā)生率高于非糖尿病組。見表2。

2.3 影響乙肝肝硬化患者生存狀況的多因素Cox回歸分析

飲酒、糖尿病病程、Child-Pugh C級(jí)、HBV DNA≥3 lg拷貝/ml是影響乙肝肝硬化患者生存率和生存時(shí)間的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者的不良并發(fā)癥比較 例(%)

表3 多因素Cox回歸分析

3 討論

乙肝肝硬化是一種消化內(nèi)科疾病，其主要發(fā)病機(jī)制為進(jìn)行性纖維化[5-6]。肝臟是葡萄糖代謝的重要場(chǎng)所，當(dāng)肝臟功能受損時(shí)，機(jī)體糖代謝功能就會(huì)受到影響，從而導(dǎo)致糖代謝紊亂，并引發(fā)糖尿病的發(fā)生。糖尿病作為乙肝肝硬化的常見并發(fā)癥，在很大程度上增加了疾病的治療難度。有學(xué)者認(rèn)為，糖尿病不僅僅是肝硬化的并發(fā)癥，還是肝硬化患者發(fā)生原發(fā)性肝癌的危險(xiǎn)因素，對(duì)病情發(fā)生和發(fā)展具有一定的作用。因此，積極控制血糖是降低肝癌發(fā)病率、提高患者生存率的有效措施。岑光力等[7]在研究中提到，肝硬化患者極易出現(xiàn)糖代謝異常問題，且合并糖尿病的肝硬化患者病情可能會(huì)進(jìn)一步惡化。楊玲玲等[8]對(duì)乙肝肝硬化患者的臨床資料進(jìn)行全面分析，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病是影響肝細(xì)胞癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能夠增加并發(fā)癥和心血管疾病的發(fā)生率，影響患者預(yù)后。上述研究報(bào)道提示糖尿病與乙肝肝硬化關(guān)聯(lián)密切，可能與患者預(yù)后存在一定相關(guān)關(guān)系。本研究數(shù)據(jù)顯示，糖尿病組患者的1、3和5年生存率分別為88.64%、61.36%和20.45%，均低于非糖尿病組97.85%、80.65%和40.86%，提示合并糖尿病的乙肝肝硬化患者的生存狀況較其他患者更差。本研究認(rèn)為，合并糖尿病的乙肝肝硬化患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，在一定程度上加速肝臟失代償?shù)陌l(fā)生，為癌細(xì)胞提供合適的生存空間。為了進(jìn)一步明確糖尿病對(duì)乙肝肝硬化患者生存狀況的影響，對(duì)糖尿病患者和非糖尿病患者的并發(fā)癥發(fā)生情況和其他臨床資料進(jìn)行全面分析，結(jié)果如下。

本研究結(jié)果顯示，與非糖尿病組患者比較，糖尿病組患者更易出現(xiàn)腹膜炎、肝性腦病等不良并發(fā)癥，總發(fā)生率高達(dá)45.45%，高于非糖尿病組25.81%?？梢娞悄虿?duì)乙肝肝硬化患者生存狀況的影響不僅表現(xiàn)為生存率的降低，還同時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率升高的問題。肝硬化患者合并糖尿病意味著肝功能出現(xiàn)進(jìn)一步的惡化，一方面，肝硬化能夠增加胰島素受體缺陷和肝功能缺陷程度，另一方面，糖尿病的發(fā)生能夠增加患者的感染風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。此外，糖尿病患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，可能是導(dǎo)致胃出血、肝性腦病等不良并發(fā)癥發(fā)生的主要原因之一。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)除了飲酒、Child-Pugh C級(jí)、HBV DNA≥3 lg拷貝/ml等因素外，合并糖尿病也是影響乙肝肝硬化患者生存狀況的危險(xiǎn)因素。糖尿病影響乙肝肝硬化患者生存狀況的主要作用機(jī)制包括:①糖尿病患者體內(nèi)多存在炎癥反應(yīng)，高血糖狀態(tài)能夠誘導(dǎo)炎性介質(zhì)的合成和分泌，增加肝臟氧化應(yīng)激反應(yīng)，更易誘導(dǎo)肝臟充血和門靜脈高壓，促使肝硬化病情發(fā)展；②胰島素抵抗引起的糖尿病能夠刺激瘦素產(chǎn)生，增加游離脂肪酸的數(shù)量，從而加重肝臟功能損害，直接促進(jìn)肝硬化的發(fā)展；③胰島素能夠與相應(yīng)受體結(jié)合，活化絲裂原活化激酶，誘導(dǎo)胰島素受體底物磷酸化，加速肝癌細(xì)胞增殖；④糖尿病的發(fā)生在一定程度上增加p53抑癌基因的突變率，而p53抑癌基因的突變能夠增加肝細(xì)胞癌化的風(fēng)險(xiǎn)；⑤刺激胰島素樣生長(zhǎng)因子1的合成和分泌，促進(jìn)癌細(xì)胞增殖，減少癌細(xì)胞的凋亡，從而加速肝癌發(fā)生等[11-12]。

綜上所述，糖尿病是影響乙肝肝硬化患者生存狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并糖尿病的乙肝肝硬化患者的遠(yuǎn)期生存率較低，不良并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。與單純的乙肝肝硬化相比，合并糖尿病的乙肝肝硬化患者的治療難度更高，患者預(yù)后也普遍不佳，臨床上應(yīng)高度重視血糖的控制，盡可能降低糖尿病對(duì)肝硬化的影響。