安 超 蘭鴻艷

（烏海市人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 烏海 016000）

1 病歷資料

圖1 （治療前）：急診腸鏡檢查示

患者男性，81歲，因“反復(fù)跌倒，肢體乏力，活動(dòng)障礙2 h”入院?；颊呷朐呵? h，于走路活動(dòng)中跌倒，隨后有他人扶起，行走中再次跌倒，感雙下肢乏力活動(dòng)障礙，患者未就診，休息回到家中，于衛(wèi)生間馬桶大便時(shí)，再次跌倒不能站起，由家人發(fā)現(xiàn)。患者發(fā)病中無黑朦及意識(shí)障礙，無大小便失禁，隨后于急診科就診。詢問患者無胸憋、胸痛，無呼吸困難?；颊呒韧X梗死病史6年，長期口服阿司匹林，阿托伐他汀治療。肺氣腫、慢性支氣管炎病史10余年。吸煙史60年，每日約20支。查體：體溫36.5 ℃，呼吸21次/分，心率130次/分，血壓153/96 mm Hg?；颊呖诖郊八闹l(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無浮腫。輔助檢查心電圖示：竇性心律，Ⅱ Ⅲ aVF，V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1 mV，T波倒置。復(fù)查無動(dòng)態(tài)變化。心梗三項(xiàng)示：TNI 2.21 ng/mL、CK-MB 7.00 ng/mL、肌紅蛋白 757.8 ng/mL。D二聚體3.36 mg/L，BNP 1640 ng/L。動(dòng)脈血?dú)庋醴謮?3 mm Hg，氧飽和度53%。血常規(guī)示：白細(xì)胞11.15↑109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.5↑%，血紅蛋白174↑g/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)10.10↑109/L。心臟超聲示：EF 77%、左室舒張末內(nèi)徑41 mm，右心大，二三尖瓣少量反流，少量心包積液，無室壁運(yùn)動(dòng)異常。頭顱CT示：腦白質(zhì)脫髓鞘改變。左側(cè)側(cè)腦室旁及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗、軟化灶。肺部CT示：特發(fā)性間質(zhì)纖維化。肺氣腫，多發(fā)肺大泡。縱隔內(nèi)多發(fā)增大鈣化淋巴結(jié)。心影增大，主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈管壁鈣化斑；肺動(dòng)脈主干增粗。急診以急性非ST段抬高型心肌梗死收入心內(nèi)科，入科后考慮患者心梗診斷不明確，未予抗凝、聯(lián)合抗血小板等治療。交待病情不除外肺栓塞，并立即行肺動(dòng)脈CTA檢查示：特發(fā)性間質(zhì)纖維化，不除外左肺上葉舌段合并感染。肺氣腫，多發(fā)肺大泡。無明顯肺動(dòng)脈栓塞征象。距離患者發(fā)病約4 h，患者反復(fù)血性大便3次，呈暗紅色血樣便，總計(jì)約150 mL。請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診，建議禁食，給予黏膜止血藥物對(duì)癥治療，必要時(shí)行急診腸鏡檢查。夜間患者寒戰(zhàn)高熱，體溫高達(dá)39.5 ℃，急查血常規(guī)：白細(xì)胞13.03↑109/L，中性粒細(xì)胞百分比82.5↑%，血紅蛋白169↑g/L。降鈣素原0.88↑ng/mL。給予抗炎、解熱對(duì)癥治療。次日復(fù)查心電圖與前對(duì)比，無明顯變化。請(qǐng)多科室聯(lián)合會(huì)診討論后，下消化道出血診斷明確，建議行急診結(jié)腸鏡檢查，明確病因。急診腸鏡檢查示：缺血性腸病，缺血性結(jié)腸炎（圖1）。為除外因腸系膜動(dòng)脈栓塞引起腸缺血壞死，行腹部平掃＋增強(qiáng)CT檢查：①橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸腸壁水腫增厚，炎性病變？②腸系膜下動(dòng)脈及腸系膜下靜脈主干及分支近端未見明確充盈缺損。轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科繼續(xù)治療，給予吸氧、禁食水，補(bǔ)液、改善腸道血液循環(huán)、抗感染、調(diào)節(jié)腸道菌群及激素治療，經(jīng)規(guī)律治療1周后，復(fù)查結(jié)腸鏡示：缺血性腸炎（圖2）患者無不適癥狀，出院。門診隨診。

圖2 （治療后）：復(fù)查結(jié)腸鏡示

2 討 論

老年部分心肌梗死患者無典型胸痛、胸悶等癥狀，與以下因素有關(guān)[1]。①患者發(fā)病后，心臟排血量降低，腦供血不足表現(xiàn)有意識(shí)障礙。②長期心肌供血不足，導(dǎo)致神經(jīng)末梢受損，疼痛感下降。③患病后部分患者表現(xiàn)為呼吸困難，胃腸道反應(yīng)，對(duì)痛覺產(chǎn)生影響。故臨床工作中已逐漸重視無癥狀的急性非ST段抬高型心肌梗死，且都以心肌酶升高為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

總之通過上訴病例分析，老年人急性非ST段抬高型心肌梗死，可無典型胸憋、胸痛等癥狀，臨床工作中患者無心電圖變化，但因心肌酶升高，誤診急性心肌梗死并不少見，從上訴病例分析中可以若入院后即按心肌梗死給予聯(lián)合抗血小板，抗凝等治療，會(huì)導(dǎo)致患者消化道出血進(jìn)一步加重。提示臨床工作中應(yīng)該更為謹(jǐn)慎分析，提高警惕，以免先入為主誤診急性心肌梗死，導(dǎo)致治療延誤。