1.河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 (河南 南陽(yáng) 473000)

2.河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院放射科 (河南 南陽(yáng) 473000)

湯 韜1 王 曉2

動(dòng)脈瘤(intracranial aneurysms,IA)系腦動(dòng)脈局限性異常擴(kuò)張所致，也是導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)的致病因素，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦血管痙攣、腦水腫、腦梗死及腦積水等多種惡性病理生理改變，首次SAH發(fā)作其致死致殘率高達(dá)30%，但若再次復(fù)發(fā)，該比例可上升至70%[1]。但在臨床診斷時(shí)，僅部分IA體積較大患者或可因瘤體擴(kuò)張、壓迫等出現(xiàn)單盲眼及動(dòng)眼、外展、面神經(jīng)麻痹等癥狀、極大多數(shù)的IA患者在瘤體未出血前并無(wú)顯著癥狀及體征，因此，如何在早期有效診斷并制定合理規(guī)范化治療方案以降低不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)尤為重要[2]。鑒于此，現(xiàn)回顧性分析我院收治的IA患者的64排CTA、DSA影像資料，旨在為64排CTA診斷IA提供高價(jià)值臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例采集時(shí)間為2014年～2017年3月，共49例SAH患者，合并29例SAH患者，其中男性20例，女性29例，年齡24～65歲，平均(47.12±5.36)歲，入院時(shí)臨床癥狀主要體現(xiàn)為癲癇(2例)、外展神經(jīng)麻痹(7例)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(7例)、意識(shí)障礙或昏迷(6例)、不明原因頭疼(26例)，入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)＜Ⅰ級(jí)患者10例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)2例，64排CTA檢查時(shí)間均為發(fā)病3d內(nèi)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1)有明確病理證據(jù)并診斷為SAH[3]；2)均行64排CTA、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)檢查且影像學(xué)資料完整未見(jiàn)缺失；3)患者家屬均自愿行64排CTA、MRA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)外傷所致的SAH；2)既往有手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞治療史；3)檢查間隔時(shí)長(zhǎng)＞4d。

1.3 檢查方法DSA介入操作參照《介入放射學(xué)：生存指南：第3版》[4]，64排CTA檢查如下：1)設(shè)備及參數(shù)設(shè)置：設(shè)備系GE Discovery VCT 64排CT儀；圖像后處理站為GE AW4.4；注射器為MEDRAD Stellant CT雙筒高壓注射器；非離子型造影劑為優(yōu)維顯(370mg/mL)；并將管電壓、管電流、掃描層后、螺距、重建層厚及間隔依次設(shè)置為120～140kV、250mA～300mA、0.625mm、0.984、0.625mm、0.625mm；2)掃描操作：患者取仰臥位，將頭部置入頭架，掃查范圍自鞍底下30mm至顱頂，掃面線與OM線平衡，并經(jīng)前壁肘靜脈注入優(yōu)維顯，優(yōu)維顯劑量為60～80ml，注射速率4.0～4.5ml/s，并以4.0～4.5ml/s注射速率使用20ml～40ml生理鹽水沖管。再應(yīng)用Smart prep(智能造影劑跟蹤技術(shù))觸發(fā)掃描，對(duì)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈主干血管進(jìn)行監(jiān)控，觸發(fā)層面為3～4椎體水平，閥值為80HU，最后采用標(biāo)準(zhǔn)算法重建所獲容積數(shù)據(jù)，并傳輸至GE AW4.4進(jìn)行后處理；3)圖像處理及結(jié)果分析：由同2位高年資影像學(xué)醫(yī)師對(duì)所獲取影像學(xué)資料進(jìn)行容積再現(xiàn)、最大密度投影，并應(yīng)用多平面重組、曲面重組、表面遮蓋顯示、CT仿真內(nèi)窺鏡手段對(duì)圖像進(jìn)行分析，閱片方式為雙盲法，取統(tǒng)一意見(jiàn)為最終診斷結(jié)果，若有意見(jiàn)不同意，則由兩位醫(yī)師共同重新閱片，給出最終診斷結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)主要包括IA瘤體顯示、瘤體大小、瘤頸寬度、瘤頂指向、瘤體與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，并作出診斷，再與DSA進(jìn)行對(duì)照分析，明確64排CTA診斷IA的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，并分析64排CTA檢查結(jié)果與DSA的一致性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以Kappa值表達(dá)檢驗(yàn)的一致性，Kappa≥0.75提示一致性較好，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 49例SAH患者的DSA檢查結(jié)果49例SAH患者中，經(jīng)DSA及介入治療共檢出45例52個(gè)IA，其載瘤動(dòng)脈依次為大腦前動(dòng)脈(anterior cerebral artery,ACA)5個(gè)、大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)7個(gè)、大腦后動(dòng)脈(posterior cerebral artery,PCA)2個(gè)、前交通動(dòng)脈(anterior communicating artery,AComA)16個(gè)、后交通動(dòng)脈(posterior communicating artery,PComA)3個(gè)、頸內(nèi)動(dòng)脈C1段(internal carotid artery,ICA)17個(gè)、椎動(dòng)脈(vertebral artery,VA)2個(gè)，其余7例中3例診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、4例診斷為中腦周圍性非動(dòng)脈瘤性SAH；52個(gè)IA中，小動(dòng)脈瘤25個(gè)，平均瘤體直徑為(3.41±0.24)mm，平均瘤頸直徑為(3.01±0.17)mm，微小動(dòng)脈瘤27個(gè)，平均瘤體直徑為(2.51±0.13)mm，平均瘤頸直徑為(2.01±0.10)mm，囊狀瘤體34個(gè)，梭形9例，分葉型4例，錐形4例，不規(guī)則形1例。

2.2 49例SAH患者的64排CTA結(jié)果49例SAH患者經(jīng)64排CTA共檢出46例55個(gè)IA，載瘤動(dòng)脈依次為ACA 5個(gè)、MCA 6個(gè)、AComA 16個(gè)、PComA 6個(gè)、ICA 17個(gè)、VA 5個(gè)； 55個(gè)IA中小動(dòng)脈瘤27個(gè)，平均瘤體直徑為(3.24±0.20)mm，平均瘤頸直徑為(3.03±0.15)mm，微小動(dòng)脈瘤28個(gè)，平均瘤體直徑為(2.57±0.15)mm，平均瘤頸直徑為(2.11±0.13)mm，平均瘤頸直徑為(2.01±0.10)mm，囊狀瘤體34個(gè)，梭形10例，分葉型6例，錐形4例，不規(guī)則形1例；經(jīng)64排CTA診斷的靈敏度為100.00%、特異度75.00%、準(zhǔn)確率93.87%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值97.72、陰性預(yù)測(cè)值60.00%，一致性(kappa)為0.846；見(jiàn)表1。

表1 64排CTA檢查與DSA檢查結(jié)果對(duì)比

3 討 論

當(dāng)前診斷IA的“金標(biāo)準(zhǔn)”為DSA，作為有創(chuàng)性檢查手段，DSA不僅能精準(zhǔn)明確IA形態(tài)、大小及載動(dòng)脈瘤，并能依據(jù)時(shí)間順序顯示動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈，并同時(shí)進(jìn)行介入治療[5]。但最為理想化的IA檢查手段，應(yīng)符合操作簡(jiǎn)單便捷、微創(chuàng)、安全性及準(zhǔn)確性高的特征；而DSA操作復(fù)雜、費(fèi)用相對(duì)昂貴，且行DSA患者發(fā)生缺血性卒中、IA破裂等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及一過(guò)性低血壓、動(dòng)靜脈瘺、血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，DSA相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率約可達(dá)1.6%，盡管近年來(lái)介入技術(shù)高速發(fā)展，但仍不能有效克服DSA相關(guān)并發(fā)癥[6]。

圖1-2 女，65歲，左眼酸脹3年余。64排CTA顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼段段動(dòng)脈瘤，眼動(dòng)脈從動(dòng)脈瘤頂部發(fā)出（圖1），DSA顯示左眼動(dòng)脈起始部動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤指向內(nèi)上，眼動(dòng)脈從動(dòng)脈瘤頸部發(fā)出（圖2）。圖3-4 女性，64歲，突發(fā)劇烈頭痛2天。64排CTA檢查顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床交通段動(dòng)脈瘤（圖3）；DSA檢查顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床交通段動(dòng)脈瘤，左側(cè)后交通動(dòng)脈從動(dòng)脈瘤基底部發(fā)出（圖4）。

64排CTA的診斷機(jī)制則是通過(guò)將高濃度造影劑注入外周靜脈，經(jīng)時(shí)間延遲至靶血管造影劑充盈峰值時(shí)進(jìn)行高速、連續(xù)性容積數(shù)據(jù)采集，并利用VR、MIP等后處理手段進(jìn)行成像處理；且較DSA而言，64排CTA不具侵襲性，掃查時(shí)間僅需1min，據(jù)報(bào)道統(tǒng)計(jì)[7]，通過(guò)后處理軟件進(jìn)行成像分析亦僅需10～18min/例，而DSA操作繁雜，且DSA過(guò)程中還需依據(jù)檢查及手術(shù)需要多次對(duì)導(dǎo)管位置進(jìn)行調(diào)整，耗時(shí)可長(zhǎng)達(dá)1h/例；且行64排CTA無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間檢查前準(zhǔn)備，較DSA而言，前者能規(guī)避等候過(guò)程中發(fā)生再出血等不良事件；加之DSA單次投照所觀察的主要血管數(shù)有限，僅為1～2根，單例患者檢查時(shí)往往需通過(guò)多次造影完成顱腦掃查，檢查所需造影劑劑量高達(dá)100～200ml，而64排CTA則僅需通過(guò)依次造影劑便能清晰顯示全腦血管形態(tài)，造影劑劑量?jī)H需60～80ml，有效降低造影劑潛在危險(xiǎn)性，尤其是對(duì)合并心血管危險(xiǎn)因素或腎功能不全患者，且DSA檢查對(duì)檢查對(duì)象亦有一定限制，如需采取全麻的躁動(dòng)、不合作患者，但64排CTA則不受病情限制。同時(shí)，針對(duì)危急重癥患者，若常規(guī)CT掃查發(fā)現(xiàn)SAH，疑似IA，則可立即行64排CTA檢查，減少院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、搬動(dòng)次數(shù)，能更快速度的明確病因爭(zhēng)取更多的治療時(shí)間[8-10]。

同時(shí)，本研究亦表明，64排CTA在診斷價(jià)值上亦具一定優(yōu)勢(shì)，其診斷結(jié)果與DSA“金標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)照，一致性高達(dá)0.846，這與余東等[11]的報(bào)道相符，均認(rèn)為64排CTA應(yīng)用于IA極具臨床價(jià)值。究其原因，筆者認(rèn)為，這與64排CTA強(qiáng)大的后處理技術(shù)具密切關(guān)聯(lián)?；颊咴谛蠨SA檢查時(shí)，為獲取更佳的工作角度，往往需反復(fù)造影，增加被輻射劑量及IA再破裂風(fēng)險(xiǎn)；而為64排CTA經(jīng)單次造影劑注射后掃描，便能獲取圖像，再在后處理工作站對(duì)所獲取容積圖像進(jìn)行回顧性編輯，甚至可依據(jù)醫(yī)師需求360°旋轉(zhuǎn)切割不必要的結(jié)構(gòu)，減少診斷干擾因素；加之64排CT所配備的探測(cè)器最小寬度僅為0.625mm，轉(zhuǎn)速亦縮短至0.4s/r，極大提升了空間及時(shí)間分辨率，亦使得64排CTA圖像質(zhì)量、處理速度得到顯著提升；且較常規(guī)CT而言，64排CTA掃描速度更快，其參數(shù)設(shè)置靈活度更高，Z軸位分辨率，從而實(shí)現(xiàn)大范圍各項(xiàng)同性的容積數(shù)據(jù)連續(xù)采集，迅速獲取血管解剖學(xué)影像特點(diǎn)，充分顯示纖細(xì)末梢血管，這對(duì)微小IA患者極具價(jià)值，且經(jīng)MIP后處理的圖像，其外觀與DSA極為接近，亦能可靠表達(dá)瘤壁鈣化及狹窄；而VR則是目前最佳的三維成像技術(shù)，具有圖像精細(xì)、立體感強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，能清晰表達(dá)血管與周圍毗鄰結(jié)果的三維關(guān)系[12-14]。

綜上所述：經(jīng)64排CTA所獲取的影像圖片亦能經(jīng)由后處理工作中進(jìn)行多角度、多方位觀察，從而明確顱內(nèi)血管、IA內(nèi)血栓、鈣化情況及其周圍結(jié)構(gòu)，且較DSA而言，前者在安全性、檢查價(jià)格、檢查時(shí)間上更具優(yōu)勢(shì)。