1.焦作煤業(yè)(集團)有限責任公司中央醫(yī)院超聲科 (河南 焦作 454150)

2.河南省鄭州市第一人民醫(yī)院CT室(河南 鄭州 450000)

李媛媛1 姚曉松1 陳 菲1王淳正2

動脈粥樣硬化是引發(fā)心腦血管疾病的重要原因，以往臨床主要通過評估動脈狹窄程度來判斷動脈粥樣硬化病變進程，近年研究發(fā)現(xiàn)，血管性腦血管病的發(fā)現(xiàn)不但與頸動脈狹窄程度相關，且與斑塊性質有緊密聯(lián)系[1]。早期明確頸動脈粥樣斑塊性質，對急性腦血管意外的預防有著重要意義。CDUS是臨床檢查頸動脈粥樣硬化的常見檢查手段，能夠準確評估動脈狹窄程度及血管內(nèi)斑塊性質[2]。CTA是指通過將造影劑注射入靜脈，使血管顯影，從而實現(xiàn)了解動脈狹窄情況，判斷斑塊性質[3]。本研究旨在對比分析CDUS與CTA在缺血性腦血管病檢查中評估斑塊性質的能力，綜合兩種優(yōu)缺點，以期為臨床診斷提供重要指導?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年6月～2017年6月就診于我院神經(jīng)內(nèi)科的130例疑似缺血性腦血管病患者，其中男81例，女49例；年齡41～79歲，平均(62.84±9.58)歲。血管分段：頸總動脈(CCA)260支，頸內(nèi)動脈(ICA)260支、頸外動脈(ECA)260支，共780支，其中CCA分段由其起始部到分叉部；ICA分段由其起始部到海綿竇部；ECA分段由起始部到分叉往上約2cm處。所有患者均于入院2周內(nèi)完成CDUS、CTA二種檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 CDUS檢查：應用飛利浦Iu22為主的彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率為2～9Hz。檢查時，患者取仰臥位，頭朝后仰以使頸部得以充分暴露。由頸總動脈起始處開始往上進行連續(xù)掃描，得縱、橫切二維圖像，觀察CCA、ICA、ECA，尤其對CCA分叉部及ICA竇部進重點觀察。先對頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度(intima-media thickness, IMT)進行探查，并觀察是否存在斑塊(局限性IMT≥1.5mm)，記錄斑塊部位、形態(tài)、大小、數(shù)量、回聲特點，同時按回聲特點分為鈣化斑塊、混合斑塊、軟斑塊，并將表面粗糙斑塊、表面有潰瘍斑塊及軟斑塊判定為易損斑塊。

1.2.2 CTA檢查：采用飛利浦Brilliance 64排CT掃描儀，掃描條件：管電壓120KV，層厚0.9mm，螺距0.45。掃描范圍從主動脈弓到與雙眼同一水平線。常規(guī)平掃后將80ml非離子型造影劑(碘海醇注射液)經(jīng)肘靜脈注入，速度為3ml/s。當達到自動觸發(fā)閾值(CCA為100Hu)時，采集增強掃描數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)上傳至工作站，行圖像重建。圖像重建及分析由兩位高年資影像學醫(yī)師進行。對檢查出的斑塊進行CT測量，并根據(jù)相關標準分為鈣化斑塊、混合斑塊、軟斑塊、易損斑塊。記錄斑塊位置、性質、數(shù)目等。

1.3 斑塊診斷及分類標準

1.3.1 CDUS檢查：參照文獻[4]中相關標準制定，IMT≥1.0mm，為內(nèi)-中膜增厚；局限性IMT≥1.5mm，則判定為斑塊。根據(jù)回聲特點，分為鈣化斑塊、軟斑塊、混合斑塊。鈣化斑塊：斑塊于管腔內(nèi)突出，內(nèi)見鈣化或者纖維化，內(nèi)部呈均勻強回聲，后方可見較明顯聲衰減或聲影；軟斑塊：管腔向性性增厚，內(nèi)部呈均勻或不均勻低回聲，腔壁可見連續(xù)的光滑纖維；混合型斑塊：斑塊于管腔內(nèi)突出，呈不均勻混合回聲。易損斑塊：表面比較粗糙，連續(xù)性中斷，并伴“穴狀”樣回聲。

1.3.2 CTA檢查：CT值在130Hu以上，為鈣化斑塊；CT值為60～130Hu，為混合斑塊；CT值在60Hu以下，為軟斑塊。易損斑塊：呈不規(guī)則形態(tài)，表面不整，或有潰瘍形成的斑塊。

1.4 統(tǒng)計學方法以SPSS20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用例和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 CCA斑塊分布情況CCA共260支，CDUS檢出鈣化斑塊、軟斑塊、混合斑塊數(shù)目分別為517塊、250塊、322塊；CTA檢出鈣化斑塊、軟斑塊、混合斑塊數(shù)目分別為504例、244塊、341塊。兩種檢查方法檢查斑塊數(shù)量均為1089塊，無差異。而兩者在斑塊性質評估上存在差異，但不顯著(χ2=0.783，P＞0.05)。見表1，圖1-6。

表1 頸動脈粥樣斑塊總體分布情況[例（%）]

2.2 ICA斑塊分布情況ICA共260支，CDUS檢出鈣化斑塊、軟斑塊、混合斑塊數(shù)目分別為85塊、13塊、23塊；CTA檢出鈣化斑塊、軟斑塊、混合斑塊數(shù)目分別為228塊、104塊、85塊；CTA斑塊檢出總數(shù)目為417塊，明顯多于CDUS檢出數(shù)目(121塊)。見表1。

2.3 ECA斑塊分布情況ECA共260支，CDUS檢出鈣化斑塊、軟斑塊、混合斑塊數(shù)目分別為39塊、10塊、16塊；CTA檢出鈣化斑塊、軟斑塊、混合斑塊數(shù)目分別為42塊、20塊、23塊；CTA檢出斑塊總數(shù)目為85塊，略多于CDUS的65塊。見表1。

2.4 兩種檢查方法對易損斑塊檢出情況比較以兩種檢測方法無明顯差異的CCA為研究對象，對比兩種檢查方法在易損斑塊上的檢出情況。在易損斑塊檢出率上，超聲(53.17%)明顯高于CTA(22.41%)。見表2。

3 討 論

缺血性腦卒中是全球第二大死因，僅次于缺血性心臟病，且是最重要的致殘性疾病。報道顯示，缺血性腦卒中在所有卒中疾病中占比高達70%，而其中30%的發(fā)生與頸動脈疾病有著緊密聯(lián)系[5]。頸動脈粥樣硬化、狹窄與缺血性卒中發(fā)病的相關性已成為臨床研究熱點。研究指出，我國60%以上腦卒中患者存在頸動脈硬化粥樣斑塊，近30%患者頸動脈硬化狹窄率超過50%[6]。因此，準確對頸動脈粥樣硬化病變予以評估，以實現(xiàn)腦血管疾病的及早防治，是醫(yī)學界面臨的一項重要課題。

表2 兩種檢查方法對CCA易損斑塊檢出情況比較[n=1089,例（%）]

圖1-3 CDUS檢查評估，其中圖1，軟斑塊；圖2，CDUS斑塊表面不規(guī)則；圖3潰瘍型斑塊。圖4-6 CTA檢查評估，其中圖4，左頸總動脈軟斑塊；圖5右側頸內(nèi)動脈海綿竇段混合斑塊；圖6頸動脈多發(fā)鈣化斑塊。

近年研究表明，相比于頸動脈狹窄程度，頸動脈粥樣斑塊性質的評估對缺血性腦血管疾病風險的預測更有價值[7]。斑塊破損，繼而出血，并形成血栓，是缺血性腦卒中的基本病理變化。斑塊的不穩(wěn)定性是引發(fā)急性卒中的主要因素[8]。原因大多在于顱動脈粥樣易損斑塊發(fā)生破裂，引起血栓栓塞。血流沖擊下，附著于斑塊表面的微栓子發(fā)生脫落，使得遠端細小血管堵塞，從而引起腦缺血發(fā)作。易損斑塊病理形態(tài)特征是影像學評估的依據(jù)。對于可疑缺血性腦血管患者，采用影像學技術評估斑塊性質，可為卒中防治提供重要指導。

隨著醫(yī)學影像技術不斷發(fā)展，在頸動脈粥樣硬化和易損斑塊檢查上，涌現(xiàn)出多種影像學方法，且隨著計算機技術的快速進步，使得影像學評估更為準確、全面。目前，臨床廣泛使用的影像學檢查方法主要有CDUS、CTA、磁共振血管成像(MRA)等。CDUS由于操作簡便、安全、經(jīng)濟，使其成為頸動脈粥樣斑塊的主要影像學方法。因頸動脈體表淺，采用CDUS易清晰觀察動脈狹窄情況及斑塊存在情況。但該方法受限于受醫(yī)師技術及經(jīng)驗，可影響判斷的準確性。在斑塊成分評估上，CDUS也存在一定局限性。當前，針對頸動脈狹窄＞50%的患者，臨床多進一步采用CTA或MRA來評估斑塊特征。CDUS可較為清楚地觀察到斑塊位置、大小、形態(tài)及表面潰瘍等情況，按斑塊聲學特征，可分為低回聲、等回聲、強回聲，均勻或不均勻。低回聲斑塊脂類物質豐富，與周邊胸鎖乳突肌回聲相近，較多情況下回聲極低，超聲難以鑒別，且此類斑塊表面常有潰瘍，危險性較高。等回聲斑塊成分以膠原蛋白為主，超聲易于觀察。強回聲斑塊屬于鈣化斑塊，CDUS對其敏感度高，甚至可檢出直徑1mm以內(nèi)的斑塊。CCA因處于頸部表淺部，呈筆直走行，CDUS可清晰觀察到頸動脈IMT，并識別斑塊。ICA起始部血流呈渦流狀，使得行CDUS檢查存在較大難度，而遠端位置深，難以判斷是否存在斑塊。本研究結果顯示，在CCA斑塊檢查上，CDUS與CTA檢出數(shù)量相同，均為1089塊，一致性為100.00%，且在ECA斑塊檢查上，亦有著較高的一致性；這與印淑均等[9]研究基本一致。而在ICA斑塊檢查上，CDUS檢出數(shù)量明顯少于CTA，這體現(xiàn)了CDUS在深度血管及微小血管檢查上存在的局限性。

CTA是一種新型的無創(chuàng)成像技術，是指通過將造影劑注射入靜脈，使血管顯影，從而實現(xiàn)了解動脈狹窄情況，判斷斑塊性質。其有著高度空間、時間分辨力，可鑒別斑塊特性，甚至可定量評價斑塊內(nèi)鈣化與非鈣化成分。有研究顯示，CTA檢查結果與頸動脈內(nèi)膜切除標本的病理學檢查結果有著較高一致性[10]。然而，目前CTA評估頸動脈斑塊分型尚缺乏統(tǒng)一標準，臨床多參照CT評估頸動脈斑塊分型標準，行斑塊密度測量，根據(jù)CT值，將斑塊分為軟斑塊、鈣化斑塊與混合斑塊。CTA具有廣闊觀察范圍，可清晰觀察到頸內(nèi)動脈與椎底動脈系統(tǒng)，從而全面、準確地診斷病變，尤其在深度血管及微小血管檢查上較超聲有著明顯優(yōu)勢。此外，在圖片后處理上，不受限于角度，可從多個角度對病變進行觀察[11]。本研究中，CTA對頸動脈斑快有著較高檢出率，特別是在ICA檢查上，CTA較CDUS優(yōu)勢明顯，原因可能在于CTA能夠更為全面、直觀地對整個頸動脈血管進行觀察，而超聲存在無法探查頸內(nèi)動脈的海綿竇部斑塊的局限性；此外，對于較深部位的管腔，超聲獲取圖像質量較差，易造成漏診。因此，在遠端顱外段頸內(nèi)動脈與顱內(nèi)段頸內(nèi)動脈斑塊的評估上，應首選CTA。

本研究以兩種檢測方法無明顯差異的CCA為研究對象，對比兩種檢查方法在易損斑塊上的檢出情況，結果顯示，在易損斑塊檢出率上，超聲(53.17%)明顯高于CTA(22.41%)，這表明超聲較CTA在易損斑塊檢查上有著明顯優(yōu)越性。易損斑塊評價標準主要為表面比較粗糙、連續(xù)性中斷、潰瘍等。通常情況下，超聲可按其灰階圖像判斷其表面的光滑性，當斑塊呈不規(guī)則表面或呈鋸齒狀，可判定表面粗糙；而當表面存在凹陷處，且存在血流信號時可判斷為表面潰瘍。有研究指出，CDUS易于評估斑塊性質、大小，而CTA更易判斷斑塊鈣化及血管狹窄情況[12]。CDUS既可很好地觀察斑塊纖維帽的連續(xù)性，又能夠清晰顯示斑塊表面及形狀及潰瘍情況，相比于CTA，有著明顯優(yōu)越性。當然，CTA在易損斑塊鑒別上亦在不斷取得進步，特別是在點狀鈣化、斑塊潰瘍等上，已為研究證實[13]。且隨著其不斷發(fā)展，在易損斑塊評估上提供的信息將逐漸增多，臨床評估準確性將不斷提高。

綜上所述，CDUS與CTA在頸動脈粥樣硬化斑塊評估上各有優(yōu)勢，前者優(yōu)勢在于對易損斑塊檢出率高，后者優(yōu)勢在于對顱內(nèi)深部血管及微小血管有著較高敏感度，二者聯(lián)合應用，能夠互補長短，提高頸動脈粥樣硬化斑塊評估的準確性，從而為缺血性腦血管疾病的防治提供重要依據(jù)。