1.焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院超聲科 (河南 焦作 454150)

2.河南省鄭州市第一人民醫(yī)院CT室(河南 鄭州 450000)

李媛媛1 姚曉松1 陳 菲1王淳正2

動(dòng)脈粥樣硬化是引發(fā)心腦血管疾病的重要原因，以往臨床主要通過(guò)評(píng)估動(dòng)脈狹窄程度來(lái)判斷動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)程，近年研究發(fā)現(xiàn)，血管性腦血管病的發(fā)現(xiàn)不但與頸動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)，且與斑塊性質(zhì)有緊密聯(lián)系[1]。早期明確頸動(dòng)脈粥樣斑塊性質(zhì)，對(duì)急性腦血管意外的預(yù)防有著重要意義。CDUS是臨床檢查頸動(dòng)脈粥樣硬化的常見(jiàn)檢查手段，能夠準(zhǔn)確評(píng)估動(dòng)脈狹窄程度及血管內(nèi)斑塊性質(zhì)[2]。CTA是指通過(guò)將造影劑注射入靜脈，使血管顯影，從而實(shí)現(xiàn)了解動(dòng)脈狹窄情況，判斷斑塊性質(zhì)[3]。本研究旨在對(duì)比分析CDUS與CTA在缺血性腦血管病檢查中評(píng)估斑塊性質(zhì)的能力，綜合兩種優(yōu)缺點(diǎn)，以期為臨床診斷提供重要指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年6月～2017年6月就診于我院神經(jīng)內(nèi)科的130例疑似缺血性腦血管病患者，其中男81例，女49例；年齡41～79歲，平均(62.84±9.58)歲。血管分段：頸總動(dòng)脈(CCA)260支，頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)260支、頸外動(dòng)脈(ECA)260支，共780支，其中CCA分段由其起始部到分叉部；ICA分段由其起始部到海綿竇部；ECA分段由起始部到分叉往上約2cm處。所有患者均于入院2周內(nèi)完成CDUS、CTA二種檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 CDUS檢查：應(yīng)用飛利浦Iu22為主的彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率為2～9Hz。檢查時(shí)，患者取仰臥位，頭朝后仰以使頸部得以充分暴露。由頸總動(dòng)脈起始處開(kāi)始往上進(jìn)行連續(xù)掃描，得縱、橫切二維圖像，觀察CCA、ICA、ECA，尤其對(duì)CCA分叉部及ICA竇部進(jìn)重點(diǎn)觀察。先對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(intima-media thickness, IMT)進(jìn)行探查，并觀察是否存在斑塊(局限性IMT≥1.5mm)，記錄斑塊部位、形態(tài)、大小、數(shù)量、回聲特點(diǎn)，同時(shí)按回聲特點(diǎn)分為鈣化斑塊、混合斑塊、軟斑塊，并將表面粗糙斑塊、表面有潰瘍斑塊及軟斑塊判定為易損斑塊。

1.2.2 CTA檢查：采用飛利浦Brilliance 64排CT掃描儀，掃描條件：管電壓120KV，層厚0.9mm，螺距0.45。掃描范圍從主動(dòng)脈弓到與雙眼同一水平線。常規(guī)平掃后將80ml非離子型造影劑(碘海醇注射液)經(jīng)肘靜脈注入，速度為3ml/s。當(dāng)達(dá)到自動(dòng)觸發(fā)閾值(CCA為100Hu)時(shí)，采集增強(qiáng)掃描數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)上傳至工作站，行圖像重建。圖像重建及分析由兩位高年資影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行。對(duì)檢查出的斑塊進(jìn)行CT測(cè)量，并根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分為鈣化斑塊、混合斑塊、軟斑塊、易損斑塊。記錄斑塊位置、性質(zhì)、數(shù)目等。

1.3 斑塊診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 CDUS檢查：參照文獻(xiàn)[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定，IMT≥1.0mm，為內(nèi)-中膜增厚；局限性IMT≥1.5mm，則判定為斑塊。根據(jù)回聲特點(diǎn)，分為鈣化斑塊、軟斑塊、混合斑塊。鈣化斑塊：斑塊于管腔內(nèi)突出，內(nèi)見(jiàn)鈣化或者纖維化，內(nèi)部呈均勻強(qiáng)回聲，后方可見(jiàn)較明顯聲衰減或聲影；軟斑塊：管腔向性性增厚，內(nèi)部呈均勻或不均勻低回聲，腔壁可見(jiàn)連續(xù)的光滑纖維；混合型斑塊：斑塊于管腔內(nèi)突出，呈不均勻混合回聲。易損斑塊：表面比較粗糙，連續(xù)性中斷，并伴“穴狀”樣回聲。

1.3.2 CTA檢查：CT值在130Hu以上，為鈣化斑塊；CT值為60～130Hu，為混合斑塊；CT值在60Hu以下，為軟斑塊。易損斑塊：呈不規(guī)則形態(tài)，表面不整，或有潰瘍形成的斑塊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用例和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CCA斑塊分布情況CCA共260支，CDUS檢出鈣化斑塊、軟斑塊、混合斑塊數(shù)目分別為517塊、250塊、322塊；CTA檢出鈣化斑塊、軟斑塊、混合斑塊數(shù)目分別為504例、244塊、341塊。兩種檢查方法檢查斑塊數(shù)量均為1089塊，無(wú)差異。而兩者在斑塊性質(zhì)評(píng)估上存在差異，但不顯著(χ2=0.783，P＞0.05)。見(jiàn)表1，圖1-6。

表1 頸動(dòng)脈粥樣斑塊總體分布情況[例（%）]

2.2 ICA斑塊分布情況ICA共260支，CDUS檢出鈣化斑塊、軟斑塊、混合斑塊數(shù)目分別為85塊、13塊、23塊；CTA檢出鈣化斑塊、軟斑塊、混合斑塊數(shù)目分別為228塊、104塊、85塊；CTA斑塊檢出總數(shù)目為417塊，明顯多于CDUS檢出數(shù)目(121塊)。見(jiàn)表1。

2.3 ECA斑塊分布情況ECA共260支，CDUS檢出鈣化斑塊、軟斑塊、混合斑塊數(shù)目分別為39塊、10塊、16塊；CTA檢出鈣化斑塊、軟斑塊、混合斑塊數(shù)目分別為42塊、20塊、23塊；CTA檢出斑塊總數(shù)目為85塊，略多于CDUS的65塊。見(jiàn)表1。

2.4 兩種檢查方法對(duì)易損斑塊檢出情況比較以兩種檢測(cè)方法無(wú)明顯差異的CCA為研究對(duì)象，對(duì)比兩種檢查方法在易損斑塊上的檢出情況。在易損斑塊檢出率上，超聲(53.17%)明顯高于CTA(22.41%)。見(jiàn)表2。

3 討 論

缺血性腦卒中是全球第二大死因，僅次于缺血性心臟病，且是最重要的致殘性疾病。報(bào)道顯示，缺血性腦卒中在所有卒中疾病中占比高達(dá)70%，而其中30%的發(fā)生與頸動(dòng)脈疾病有著緊密聯(lián)系[5]。頸動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄與缺血性卒中發(fā)病的相關(guān)性已成為臨床研究熱點(diǎn)。研究指出，我國(guó)60%以上腦卒中患者存在頸動(dòng)脈硬化粥樣斑塊，近30%患者頸動(dòng)脈硬化狹窄率超過(guò)50%[6]。因此，準(zhǔn)確對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化病變予以評(píng)估，以實(shí)現(xiàn)腦血管疾病的及早防治，是醫(yī)學(xué)界面臨的一項(xiàng)重要課題。

表2 兩種檢查方法對(duì)CCA易損斑塊檢出情況比較[n=1089,例（%）]

圖1-3 CDUS檢查評(píng)估，其中圖1，軟斑塊；圖2，CDUS斑塊表面不規(guī)則；圖3潰瘍型斑塊。圖4-6 CTA檢查評(píng)估，其中圖4，左頸總動(dòng)脈軟斑塊；圖5右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段混合斑塊；圖6頸動(dòng)脈多發(fā)鈣化斑塊。

近年研究表明，相比于頸動(dòng)脈狹窄程度，頸動(dòng)脈粥樣斑塊性質(zhì)的評(píng)估對(duì)缺血性腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)更有價(jià)值[7]。斑塊破損，繼而出血，并形成血栓，是缺血性腦卒中的基本病理變化。斑塊的不穩(wěn)定性是引發(fā)急性卒中的主要因素[8]。原因大多在于顱動(dòng)脈粥樣易損斑塊發(fā)生破裂，引起血栓栓塞。血流沖擊下，附著于斑塊表面的微栓子發(fā)生脫落，使得遠(yuǎn)端細(xì)小血管堵塞，從而引起腦缺血發(fā)作。易損斑塊病理形態(tài)特征是影像學(xué)評(píng)估的依據(jù)。對(duì)于可疑缺血性腦血管患者，采用影像學(xué)技術(shù)評(píng)估斑塊性質(zhì)，可為卒中防治提供重要指導(dǎo)。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)不斷發(fā)展，在頸動(dòng)脈粥樣硬化和易損斑塊檢查上，涌現(xiàn)出多種影像學(xué)方法，且隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速進(jìn)步，使得影像學(xué)評(píng)估更為準(zhǔn)確、全面。目前，臨床廣泛使用的影像學(xué)檢查方法主要有CDUS、CTA、磁共振血管成像(MRA)等。CDUS由于操作簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)，使其成為頸動(dòng)脈粥樣斑塊的主要影像學(xué)方法。因頸動(dòng)脈體表淺，采用CDUS易清晰觀察動(dòng)脈狹窄情況及斑塊存在情況。但該方法受限于受醫(yī)師技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)，可影響判斷的準(zhǔn)確性。在斑塊成分評(píng)估上，CDUS也存在一定局限性。當(dāng)前，針對(duì)頸動(dòng)脈狹窄＞50%的患者，臨床多進(jìn)一步采用CTA或MRA來(lái)評(píng)估斑塊特征。CDUS可較為清楚地觀察到斑塊位置、大小、形態(tài)及表面潰瘍等情況，按斑塊聲學(xué)特征，可分為低回聲、等回聲、強(qiáng)回聲，均勻或不均勻。低回聲斑塊脂類物質(zhì)豐富，與周邊胸鎖乳突肌回聲相近，較多情況下回聲極低，超聲難以鑒別，且此類斑塊表面常有潰瘍，危險(xiǎn)性較高。等回聲斑塊成分以膠原蛋白為主，超聲易于觀察。強(qiáng)回聲斑塊屬于鈣化斑塊，CDUS對(duì)其敏感度高，甚至可檢出直徑1mm以內(nèi)的斑塊。CCA因處于頸部表淺部，呈筆直走行，CDUS可清晰觀察到頸動(dòng)脈IMT，并識(shí)別斑塊。ICA起始部血流呈渦流狀，使得行CDUS檢查存在較大難度，而遠(yuǎn)端位置深，難以判斷是否存在斑塊。本研究結(jié)果顯示，在CCA斑塊檢查上，CDUS與CTA檢出數(shù)量相同，均為1089塊，一致性為100.00%，且在ECA斑塊檢查上，亦有著較高的一致性；這與印淑均等[9]研究基本一致。而在ICA斑塊檢查上，CDUS檢出數(shù)量明顯少于CTA，這體現(xiàn)了CDUS在深度血管及微小血管檢查上存在的局限性。

CTA是一種新型的無(wú)創(chuàng)成像技術(shù)，是指通過(guò)將造影劑注射入靜脈，使血管顯影，從而實(shí)現(xiàn)了解動(dòng)脈狹窄情況，判斷斑塊性質(zhì)。其有著高度空間、時(shí)間分辨力，可鑒別斑塊特性，甚至可定量評(píng)價(jià)斑塊內(nèi)鈣化與非鈣化成分。有研究顯示，CTA檢查結(jié)果與頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查結(jié)果有著較高一致性[10]。然而，目前CTA評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊分型尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床多參照CT評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊分型標(biāo)準(zhǔn)，行斑塊密度測(cè)量，根據(jù)CT值，將斑塊分為軟斑塊、鈣化斑塊與混合斑塊。CTA具有廣闊觀察范圍，可清晰觀察到頸內(nèi)動(dòng)脈與椎底動(dòng)脈系統(tǒng)，從而全面、準(zhǔn)確地診斷病變，尤其在深度血管及微小血管檢查上較超聲有著明顯優(yōu)勢(shì)。此外，在圖片后處理上，不受限于角度，可從多個(gè)角度對(duì)病變進(jìn)行觀察[11]。本研究中，CTA對(duì)頸動(dòng)脈斑快有著較高檢出率，特別是在ICA檢查上，CTA較CDUS優(yōu)勢(shì)明顯，原因可能在于CTA能夠更為全面、直觀地對(duì)整個(gè)頸動(dòng)脈血管進(jìn)行觀察，而超聲存在無(wú)法探查頸內(nèi)動(dòng)脈的海綿竇部斑塊的局限性；此外，對(duì)于較深部位的管腔，超聲獲取圖像質(zhì)量較差，易造成漏診。因此，在遠(yuǎn)端顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈與顱內(nèi)段頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊的評(píng)估上，應(yīng)首選CTA。

本研究以兩種檢測(cè)方法無(wú)明顯差異的CCA為研究對(duì)象，對(duì)比兩種檢查方法在易損斑塊上的檢出情況，結(jié)果顯示，在易損斑塊檢出率上，超聲(53.17%)明顯高于CTA(22.41%)，這表明超聲較CTA在易損斑塊檢查上有著明顯優(yōu)越性。易損斑塊評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要為表面比較粗糙、連續(xù)性中斷、潰瘍等。通常情況下，超聲可按其灰階圖像判斷其表面的光滑性，當(dāng)斑塊呈不規(guī)則表面或呈鋸齒狀，可判定表面粗糙；而當(dāng)表面存在凹陷處，且存在血流信號(hào)時(shí)可判斷為表面潰瘍。有研究指出，CDUS易于評(píng)估斑塊性質(zhì)、大小，而CTA更易判斷斑塊鈣化及血管狹窄情況[12]。CDUS既可很好地觀察斑塊纖維帽的連續(xù)性，又能夠清晰顯示斑塊表面及形狀及潰瘍情況，相比于CTA，有著明顯優(yōu)越性。當(dāng)然，CTA在易損斑塊鑒別上亦在不斷取得進(jìn)步，特別是在點(diǎn)狀鈣化、斑塊潰瘍等上，已為研究證實(shí)[13]。且隨著其不斷發(fā)展，在易損斑塊評(píng)估上提供的信息將逐漸增多，臨床評(píng)估準(zhǔn)確性將不斷提高。

綜上所述，CDUS與CTA在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊評(píng)估上各有優(yōu)勢(shì)，前者優(yōu)勢(shì)在于對(duì)易損斑塊檢出率高，后者優(yōu)勢(shì)在于對(duì)顱內(nèi)深部血管及微小血管有著較高敏感度，二者聯(lián)合應(yīng)用，能夠互補(bǔ)長(zhǎng)短，提高頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊評(píng)估的準(zhǔn)確性，從而為缺血性腦血管疾病的防治提供重要依據(jù)。