楊 利

（泰州市第二人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225500）

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的慢性疾病，主要是由于腐蝕而導(dǎo)致人們的關(guān)節(jié)出現(xiàn)損傷從而出現(xiàn)病變，以至患者出現(xiàn)全身性的免疫疾病[1]。這種自身免疫性疾病也是引起下肢靜脈潰瘍的病因之一[2]。而下肢靜脈性潰瘍則是外科的一種常見(jiàn)疾病，該疾病是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，該疾病的發(fā)病率為0.3% ～2.0%[3]，雖然該疾病的發(fā)病率較低，但是該疾病的復(fù)發(fā)率較高，高達(dá)60% ～70%[4]。2015年01月本人在無(wú)錫三院門(mén)診傷口治療中心護(hù)理了一例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并下肢靜脈潰瘍患者院傷口護(hù)理，根據(jù)傷口評(píng)估情況，經(jīng)過(guò)清創(chuàng)、處理感染、濕性平衡等治療，同時(shí)還要采取全身性的綜合治療，療效顯著。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

患者，男，70歲，退休工人，患者4年前雙下肢出現(xiàn)皮膚破潰，于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，行清創(chuàng)換藥治療，創(chuàng)面恢復(fù)一般。于2014年4月來(lái)本院就診，經(jīng)門(mén)診定期換藥后創(chuàng)面收斂愈合緩慢，伴復(fù)發(fā)，現(xiàn)患者雙下肢無(wú)水腫，可見(jiàn)迂曲的靜脈，有色素沉著，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，雙足溫暖，仍有四處皮膚破潰未愈，創(chuàng)面成纖維化，于2015年01月13日診斷為“雙下肢靜脈性潰瘍，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”收住入院，患者全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，BMI指數(shù)22.6?；颊呒韧蓄?lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎13年，自行口服強(qiáng)的松5mg qd、美洛昔康7.5mg qd，有吸煙不良嗜好。四肢狀況：雙手關(guān)節(jié)軟組織呈對(duì)稱性腫脹、僵硬，掌指關(guān)節(jié)脫位、強(qiáng)直，尺側(cè)偏斜，活動(dòng)受限，雙足拇指外翻畸形。01月16日在局麻下行左下肢擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)，創(chuàng)面植皮區(qū)100%存活。于01月23日出院，門(mén)診換藥隨診。術(shù)前雙下肢細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告示：陰溝腸桿菌，遵醫(yī)囑予補(bǔ)液抗感染治療。1月21日右下肢請(qǐng)本院的傷口護(hù)理專家會(huì)診：

局部評(píng)估：傷口類(lèi)型為下肢靜脈性潰瘍，部位：右小腿外側(cè)下段近踝部2個(gè)傷口（上1，上2），右足外踝下方1個(gè)傷口（下），大?。荷?：2*1cm，上2：1*1cm，下：0.5*1.5cm，基底顏色：上2：50%黃色組織，50%紅色組織；上1和下均為100%紅色組織，滲出液為膿性，量中等，無(wú)異味，傷口無(wú)潛行與竇道，傷口周?chē)つw紅腫、干燥、色素沉著，患者換藥時(shí)疼痛，疼痛評(píng)分5分。

2 護(hù) 理

2.1 局部傷口處理

此類(lèi)傷口由于出現(xiàn)血液供應(yīng)不足而出現(xiàn)壞死的情況，如此便會(huì)造成患者的創(chuàng)面基底以及其邊緣的覆蓋區(qū)出現(xiàn)壞死的情況，所以傷口處理的重點(diǎn)為去除壞死的組織，同時(shí)清洗傷口。具體的方法：①根據(jù)創(chuàng)面情況，先用碘伏消毒傷口，然后用0.9%氯化鈉注射溶液沖洗傷口，可以采取鑷子夾起患者的壞死組織，同時(shí)還需要剪去患者的黃色腐肉部位，以此來(lái)清除患者的壞死組織，暴露肉芽組織。期間動(dòng)作要輕柔，避免患者疼痛及出血。②根據(jù)傷口評(píng)估結(jié)果，含銀敷料是一類(lèi)新型的用于治療傷口的藥物，可以有效地控制傷口的微生物負(fù)荷，從而促進(jìn)患者的傷口進(jìn)一步愈合[5]。內(nèi)層敷料選用藻酸鹽銀[6]進(jìn)行傷口填充，既可以利用銀離子控制感染，又可以吸收滲液，創(chuàng)造一個(gè)濕性的環(huán)境達(dá)到自溶性清創(chuàng)的效果，同時(shí)可以促進(jìn)上皮爬行。外層敷料使用無(wú)菌紗布覆蓋，繃帶固定，患者自己回家行壓力治療。01月23日，傷口內(nèi)層敷料比較干燥，囑其延長(zhǎng)換藥時(shí)間，而且周?chē)つw比較脆弱，為了防止換藥時(shí)造成二次損傷，在藻酸鹽銀敷料外加用油紗，外層敷料繼續(xù)選用無(wú)菌紗布加繃帶固定，自行壓力治療。

2.2 全身支持

2.2.1類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎綜合護(hù)理

對(duì)患者的飲食進(jìn)行控制，保持飲食清淡，避免使用高蛋白及高油脂的食物，避免發(fā)胖，居住環(huán)境應(yīng)該通風(fēng)，注意保暖避免受涼，適度的鍛煉。注意要由專業(yè)的護(hù)理人員給患者講解鍛煉的方法，鍛煉是主要以主動(dòng)鍛煉為主，注意不可操之過(guò)急，要懂得循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度從弱到強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間要從短到長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)的部位要從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)的次數(shù)也要逐步增加。避風(fēng)寒，以防引起外感，遵醫(yī)囑用藥，切勿私自停藥或減藥，避免反彈加重基礎(chǔ)疾病的病情。

2.2.2下肢靜脈疾病的護(hù)理

加壓治療是下肢靜脈潰瘍保守治療的重要方法，加壓治療往往應(yīng)用于治療潰瘍。通過(guò)對(duì)患者的小腿部位進(jìn)行加壓，來(lái)減少患者的靜脈反流以及促進(jìn)患者的血液回流，促進(jìn)患者的潰瘍的傷口的愈合[7]。臨床上一般采取彈力襪以及彈力繃帶進(jìn)行加壓治療。體重管理，體重太重會(huì)加重雙下肢負(fù)重和影響雙下肢血流，容易引起潰瘍難愈或愈合的潰瘍復(fù)發(fā)；適當(dāng)鍛煉比如行走指導(dǎo)并幫助患者避免穿過(guò)緊的衣物和蹺二郎腿；戒煙，香煙中的尼古丁直接收縮血管，影響血流，煙堿能使血管收縮，增高血液粘稠度，吸煙者靜脈潰瘍治療效果不如戒煙者號(hào)，故要求患者嚴(yán)格戒煙；避免盤(pán)腿而坐或長(zhǎng)時(shí)間站立，這兩種姿勢(shì)都會(huì)影響下肢血液循環(huán)。

2.3 心理干預(yù)

由于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和下肢靜脈性疾病同時(shí)影響傷口的愈合，因擔(dān)心傷口長(zhǎng)期不能愈合，病人往往產(chǎn)生失望、抑郁、焦慮心理，因此我們要做好與病人及家屬的溝通，護(hù)理人員要幫助患者充分了解自身疾病，包括疾病的發(fā)展過(guò)程、治療方法以及治療效果等方面，同時(shí)還要?jiǎng)駥?dǎo)患者采取積極的治療，不可以隨意對(duì)康復(fù)喪失失望，除此之外，還要將心理問(wèn)題對(duì)患者的病情康復(fù)以及生活帶來(lái)的危害告知患者，如果患者在治療過(guò)程中，出現(xiàn)疑慮，護(hù)理人員要耐心地傾聽(tīng)以及解答，了解患者的心理需求，達(dá)到消除患者的緊張感以及不安感的目的。同時(shí)還要幫助患者樹(shù)立正確的價(jià)值觀，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 結(jié) 果

通過(guò)十天四次的換藥，上2傷口轉(zhuǎn)為100%的紅色組織，無(wú)膿性滲出，滲出液為淡黃色，傷口邊緣內(nèi)卷得到明顯改善，上1傷口縮小至1*0.6cm，傷口周?chē)つw保護(hù)完好，傷口由復(fù)雜傷口轉(zhuǎn)為簡(jiǎn)單傷口，患者疼痛評(píng)分由5分減至3分，較會(huì)診時(shí)明顯好轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)

本例患者在傷口愈合過(guò)程中使用了合適濕性愈合敷料，盡早清除壞死組織，利于傷口盡早形成新的血管床，有利于新鮮肉芽的形成。在新鮮肉芽形成之后，我們隨即采取了銀離子敷料治療，以此來(lái)清潔傷口，此方法具有良好的抗菌與治療效果。注意要將患者的復(fù)雜傷口變成簡(jiǎn)單的傷口，以此方便傷口的愈合。通過(guò)本例護(hù)理，我們得知患者的傷口愈合是一個(gè)綜合性的過(guò)程，受到多方面的影響。我們需要在處理傷口的過(guò)程中，對(duì)患者的傷口進(jìn)行全面綜合的評(píng)估，同時(shí)選取最為合適的換藥方法以及敷料藥物，必要時(shí)要給予患者心理干預(yù)以及其他的輔助性的治療，促進(jìn)傷口愈合，減輕患者的治療痛苦。