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        酒精性心臟病的研究進(jìn)展

        2018-08-15 00:55:14王寧夫
        關(guān)鍵詞:心肌病酒精性心房

        盧 薇,王寧夫*

        (1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州醫(yī)院(杭州市第一人民醫(yī)院)城北院區(qū)老年科,浙江 杭州 310000;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州醫(yī)院(杭州市第一人民醫(yī)院)心臟中心,浙江 杭州 310000)

        1 概況

        近期,《柳葉刀》發(fā)表了一篇關(guān)于酒精攝入導(dǎo)致心血管疾病最低閾值的研究。研究發(fā)現(xiàn),飲酒會(huì)提高卒中及心衰等心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[1,2]。

        心血管危險(xiǎn)因素包括高血壓、高血脂、高血糖、酗酒等。臨床上酗酒這個(gè)危險(xiǎn)因素常常被忽視。例如:(1)把單純表現(xiàn)為心房纖顫的酒精性心血管損傷誤診為孤立性心房纖顫,行射頻消融;(2)把顯著竇性心動(dòng)過緩患者診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征,安裝永久起搏器;(3)在酗酒者合并冠心病時(shí)因心臟擴(kuò)大和心功能減退而誤診為缺血性心肌病,安裝冠脈支架,甚至外科搭橋;(4)發(fā)生心瓣膜功能不全時(shí),誤診為心臟瓣膜病,行外科換瓣治療;(5)誤診為原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、原發(fā)性高血壓心臟病病、冠心病等則更為常見[3]。

        ACM指長(zhǎng)期大量酗酒后出現(xiàn)心臟擴(kuò)大和心力衰竭,診斷依據(jù)為:(1)有符合擴(kuò)張型心肌病的臨床表現(xiàn);(2)有長(zhǎng)期過量飲酒史(WHO標(biāo)準(zhǔn):女性>40 g/d,男性>80 g/d,飲酒5年以上);(3)既往無其他心臟病病史[4]。然而,許多酒精心臟損傷的患者早期心臟的結(jié)構(gòu)并無改變,僅表現(xiàn)為心臟儲(chǔ)備功能減退或舒張功能不全或心房增大。此外,酗酒導(dǎo)致的心臟損傷并非僅局限于心肌,還包括血壓升高、血脂紊亂、竇房結(jié)或傳導(dǎo)系統(tǒng)受損、心包病變等[5]。

        由此可見,目前使用的ACM診斷標(biāo)準(zhǔn)存在著嚴(yán)重的局限性,有學(xué)者建議使用酒精性心臟損害(Alcohol-Induced Heart Damage)的診斷[6]。然而,酒精性心臟損害既是一種心血管危險(xiǎn)因素,又是一種輕重程度不等的心血管疾病,所以使用酒精性心臟病(Alcoholic heart disease,AHD)更為合適[7]。

        2 AHD的定義

        AHD是指由于長(zhǎng)期過量飲酒導(dǎo)致心肌慢性損傷引起心臟功能或結(jié)構(gòu)改變,并產(chǎn)生各類心血管病癥狀的心血管疾病。早期可能僅表現(xiàn)頭暈、乏力或肌肉酸痛;部分患者表現(xiàn)胸悶、心慌,甚至?xí)炟?。隨著酒齡延長(zhǎng),心臟損害加重,先出現(xiàn)心臟儲(chǔ)備功能下降,表現(xiàn)為:(1)無法解釋的胸痛、胸悶;(2)與運(yùn)動(dòng)不相稱的呼吸困難;(3)無法解釋的心律失常,特別是心動(dòng)過緩或心房纖顫;(4)心臟收縮功能正常,但心房擴(kuò)大,有舒張型心衰表現(xiàn)[8]。中晚期表現(xiàn)為擴(kuò)張性心肌病改變。

        3 病程和臨床表現(xiàn)

        根據(jù)是否存在充血性心力衰竭的體征和癥狀,可分為無癥狀(臨床前期)或有癥狀(臨床階段)。晚期表現(xiàn)為左室(或四個(gè)心腔)舒張和收縮功能障礙。

        據(jù)研究,舒張功能障礙-左心室舒張期充盈能力受損是AHD的最初表現(xiàn)[9]。有慢性酒精濫用史而無收縮功能障礙或左室肥大的患者中,大約有30%被證實(shí)有舒張功能障礙[10],并且似乎與酒精濫用的持續(xù)時(shí)間和量相關(guān)[11]。相比之下,其他研究發(fā)現(xiàn)心室擴(kuò)張是AHD患者中最早發(fā)生的超聲心動(dòng)圖改變,出現(xiàn)在心肌肥厚和舒張功能障礙之前[12]。

        只有當(dāng)心臟損傷進(jìn)展到一定程度時(shí),AHD的臨床表現(xiàn)才會(huì)出現(xiàn),如勞力性呼吸困難,雙側(cè)外周性凹陷性水腫,少尿等,臨床癥狀與心臟輸出量減少有關(guān)[13]。體格檢查可發(fā)現(xiàn)快速性心律失常(如心房顫動(dòng)),頸靜脈怒張,第三和/或第四心音和收縮期雜音[14]。

        4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        參考WHO關(guān)于酒精對(duì)健康損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15],王寧夫設(shè)定AHD臨床診斷條件為:具有長(zhǎng)期過量飲酒史(WHO標(biāo)準(zhǔn):純酒精攝入,女性>40 g/d,男性>80 g/d,連續(xù)飲酒5~10年以上)的患者出現(xiàn)下列情況:(1)不明原因的心臟儲(chǔ)備功能降低和相關(guān)的臨床表現(xiàn),如活動(dòng)后胸悶、呼吸困難;(2)早期心臟結(jié)構(gòu)正?;蛐姆繑U(kuò)大、心室肥厚,出現(xiàn)舒張功能障礙;中晚期出現(xiàn)收縮功能減退,左心室擴(kuò)大或全心擴(kuò)大;(3)發(fā)生不明原因的竇性心動(dòng)過緩或各類心律失常,特別是心房顫動(dòng),表現(xiàn)心悸或暈厥癥狀;(4)合并其他心血管疾病,如高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌炎及各類心肌病時(shí),經(jīng)甄別存在酒精協(xié)同加重的作用;(5)戒酒后短期內(nèi)癥狀緩解,或6~12個(gè)月內(nèi)心臟結(jié)構(gòu)改善或逆轉(zhuǎn)[7]。

        與傳統(tǒng)ACM診斷標(biāo)準(zhǔn)相比,AHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)更有利于酒精性心血管損傷的早期診斷、早期治療,更貼近于臨床。

        5 AHD的治療方法

        (1)徹底戒酒或嚴(yán)格控酒。絕大多數(shù)患者在戒酒數(shù)日或數(shù)周后癥狀明顯緩解,數(shù)月后,心臟結(jié)構(gòu)和功能明顯改善;(2)補(bǔ)充多種維生素,特別是維生素B1;(3)改善心功能、控制心律失常等對(duì)癥治療。(4)治療同時(shí)存在的其他基礎(chǔ)疾病,包括心血管和非心血管疾病。

        6 AHD的預(yù)后

        雖然AHD患者會(huì)增加心臟猝死的幾率,但只要早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)戒酒,預(yù)后很好。大多數(shù)患者在停止飲酒數(shù)日至兩年內(nèi)會(huì)感覺癥狀逐漸緩解。有些患者甚至減少每日酒精攝入量或每周飲酒的次數(shù),即可使心功能改善和心腔縮小,但是,仍有較多患者可能會(huì)遺留心律失常,特別是永久性心房纖顫。對(duì)于那些發(fā)現(xiàn)較晚或一直不能徹底戒酒的患者,預(yù)后往往較差[16]。

        7 結(jié) 論

        AHD與傳統(tǒng)的ACM診斷理念不同,是一種不可忽視的心血管損傷,早期或無癥狀,或出現(xiàn)胸悶、心慌、活動(dòng)后氣短;心臟結(jié)構(gòu)正常,或表現(xiàn)為心律失常、左房大、雙房大、限制性心肌病樣改變或舒張型心衰;中晚期嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生左室擴(kuò)大、心臟收縮功能減退等ACM的改變。AHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)有利于酗酒導(dǎo)致心血管損傷的早期診斷和治療。

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