黃曉萍，蔣孝鳴

隨著人們生活環(huán)境與生活方式的改變，膽囊癌發(fā)病率逐年升高，患者前期癥狀不突出導(dǎo)致其預(yù)后情況非常差；相關(guān)研究顯示膽囊癌患者 5年生存率不足10%[1]。因此，及早診治對(duì)提升膽囊癌患者生存率及預(yù)后影響重大。目前臨床CT平掃和增強(qiáng)掃描使用比較普遍，特別是多層螺旋CT的使用，可看到患者體內(nèi)小于10 mm膽囊息肉樣的病變，對(duì)診斷膽囊病變有了極大提升。超聲造影（CEUS）能夠?qū)⒛懩冶诤湍抑胁∽冄鞴嘧顩r顯示出來，經(jīng)過對(duì)病灶基底、增強(qiáng)水平、形態(tài)與模式等進(jìn)行觀察，以此來判別病灶狀況[2-4]。本文旨在通過分析超聲造影及增強(qiáng)CT（CECT）對(duì)膽囊良惡性病變鑒別診斷效能及一致性，為臨床患者診斷提供一些借鑒?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年12月至2017年12月在浙江省中醫(yī)院經(jīng)常規(guī)超聲檢測疑為膽囊占位性病變者96例，其中男44例，女52例；年齡28～77歲，平均（57.04±10.65）歲?；颊呔?jīng)過術(shù)后病理檢測證實(shí)；患者及家屬知情并簽署同意書，均進(jìn)行三維超聲造影和增強(qiáng)CT檢測。

1.2 試驗(yàn)方法 檢測前患者禁食 8 h，以便膽囊腔內(nèi)膽汁充足，聲學(xué)界面良好。（1）超聲檢測。儀器：GE LOGIQ-E9彩色超聲診斷儀，C1-5探頭，自帶 TICAnalysis分析軟件，并配備三維RAB2-5-D容積探頭。對(duì)比劑：由意大利Bracco公司生產(chǎn)SonoVue，瓶蓋常規(guī)消毒后，將5 ml無菌0.9%氯化鈉注射液加入到瓶中；振蕩溶解為乳狀微泡混懸液并抽取1.2 ml，由靜脈推注，而后使用0.9%氯化鈉注射液5 ml靜脈推注沖洗。方法：常規(guī)模式獲得滿意切面，而后進(jìn)入到三維模式，選取最滿意病灶顯示圖像持續(xù)三維圖像收集，對(duì)比劑顯影起儲(chǔ)存圖像，對(duì)比劑總注射量低于5 ml，兩次注射間隔20 min以上。（2）CT檢測。儀器：西門子sensation64排螺旋CT。CT對(duì)比劑為優(yōu)維顯（先靈公司），依據(jù)患者不同體質(zhì)量，注射總量在50～150 ml，由靜脈3ml/s注入。方法：平靜呼吸，先進(jìn)行上腹部位平掃，對(duì)比劑注射以后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，收集存儲(chǔ)圖像，CT掃描層厚在3～5 mm，檢測完成以后要多喝水，便于排泄對(duì)比劑。

1.3 分析圖像

1.3.1 三維超聲造影 表面模式下重建病灶圖像，X、Y、Z軸旋轉(zhuǎn)同時(shí)移動(dòng)A、B、C平面，使用TUI斷層模式對(duì)不同切面、軸位圖像斷層重建，從不同斷面、不同角度察看病變有活性部分、大小、基底及形態(tài)等顯影狀況和侵入膽囊壁狀況。膽囊壁連續(xù)中斷、病灶形態(tài)不規(guī)則、寬基底、病灶強(qiáng)化不均勻則提示是惡性。

1.3.2 增強(qiáng) CT 由不同斷層察看病變基底、形態(tài)及大小，病灶增強(qiáng)形態(tài)與程度，和周邊肝組織聯(lián)系及侵入膽囊壁狀況等。肉眼察看病灶密度，和周邊正常肝組織進(jìn)行對(duì)照，密度比周邊肝實(shí)質(zhì)低是低增強(qiáng)，密度和周邊肝實(shí)質(zhì)相當(dāng)是等增強(qiáng)，密度比周邊肝實(shí)質(zhì)高是高增強(qiáng)，增強(qiáng)模式分成不均勻增強(qiáng)和均勻增強(qiáng)。

膽囊癌CT診斷準(zhǔn)則：增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期周邊顯著強(qiáng)化，病灶形態(tài)不規(guī)則，囊壁中斷，寬基底，則提示是惡性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算增強(qiáng)CT和超聲造影檢測病變準(zhǔn)確度、特異度、敏感度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值；行一致性檢驗(yàn)，＞0.75，一致性好；0.45≤≤0.75，一致性較好＜0.45，一致性差。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽囊病變患者病理檢測結(jié)果 惡性腫瘤38例，其中4例為腺瘤癌變，34例是中腺癌；膽囊良性病變58例，其中16例為膽囊腺肌癥，6例為腺瘤，20例為息肉，16例為合并膽結(jié)石或膽泥。

2.2 三維超聲造影中良惡性病變表征狀況 16例合并膽結(jié)石或膽泥超聲造影沒有看到增強(qiáng)病灶，其他80例良性和惡性患者在囊壁完整性、增強(qiáng)模式、基底寬窄和病灶形態(tài)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜ 0.05），見表 1。

2.3 三維超聲對(duì)患者良惡性病變?cè)\斷效能狀況 三維超聲造影對(duì)膽囊良惡性診斷的準(zhǔn)確度、特異度、敏感度、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值水平較高，分別是95.0%、95.2%、94.7%、94.7%與94.7%；和病理診斷結(jié)果一致性好（=0.795），見表 2。

2.4 增強(qiáng)CT檢測良惡性患者病變表征16例合并膽結(jié)石或膽泥增強(qiáng)CT沒有看到強(qiáng)化病灶，其他80例良性和惡性患者在囊壁完整性、增強(qiáng)模式、基底寬窄和增強(qiáng)晚期低增強(qiáng)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜ 0.05），見表 3。

2.5 增強(qiáng)CT對(duì)膽囊良惡性診斷效能狀況 增強(qiáng)CT對(duì)膽囊良惡性診斷的準(zhǔn)確度、特異度、敏感度、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值水平較高，分別是92.5%、95.2%、89.5%、90.9%與94.4%；和病理診斷結(jié)果一致性好（=0.826），見表 4。

3 討論

三維超聲造影繼承了超聲造影和三維成像優(yōu)勢，能夠更加形象展示掃描部位血管結(jié)構(gòu)，灌注過程可以立體化呈現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)成像和功能成像結(jié)合[5-6]。三維超聲造影立體感較強(qiáng)，形態(tài)直觀，對(duì)滋養(yǎng)腫瘤細(xì)胞血流的豐富程度、分布及形態(tài)顯示的更清楚，對(duì)患者體內(nèi)病變數(shù)目、形態(tài)和部位反應(yīng)更全面[7-8]。本文研究顯示，良性和惡性患者在囊壁完整性、增強(qiáng)模式、基底寬窄和病灶形態(tài)方面對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外，三維超聲造影使對(duì)小結(jié)節(jié)狀病變基底狀況觀察更清晰。38例惡性患者膽囊壁全層均被浸潤，部分浸潤至局部肝組織，有2例發(fā)生腸道轉(zhuǎn)移，4例伴隨肝門膽管癌，16例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲造影檢測出4例肝門膽管癌，8例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這說明超聲造影在檢測患者肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和膽囊浸潤狀況有一定優(yōu)勢。

對(duì)腫塊型患者增強(qiáng)掃描時(shí)表征出腫塊強(qiáng)化顯著，并且為不均勻增強(qiáng)，這可能是腫塊內(nèi)一些區(qū)域液化發(fā)生壞死，結(jié)節(jié)型和厚壁性膽囊癌表征不夠典型，臨床易出現(xiàn)誤診。另外，在惡性患者浸潤轉(zhuǎn)移方面，增強(qiáng)CT檢測出2例腸道轉(zhuǎn)移，2例肝門膽管癌和12例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)患者團(tuán)塊狀膽泥結(jié)石方面超聲造影檢出率比增強(qiáng)CT高，這是因?yàn)槌晫?duì)膽泥檢出更加敏感。若膽泥比較黏稠，不伴隨體位發(fā)生移動(dòng)時(shí)，常規(guī)超聲則難以將其和腫塊鑒別開來，但超聲造影在雙幅模式下可對(duì)其大小進(jìn)行直接對(duì)比[9-10]。超聲造影對(duì)評(píng)估病灶血流灌注方面比增強(qiáng)CT提供信息更豐富，但在判別患者有無轉(zhuǎn)移方面則不如增強(qiáng)CT。增強(qiáng) CT和超聲造影在診斷膽囊良惡性方面其診斷效果比較接近，都可作為良惡性病變鑒別的使用方法。

表1 三維超聲造影中良惡性病變表征狀況比較 例（%）

表2 三維超聲對(duì)患者良惡性病變?cè)\斷效能情況 %

表3 增強(qiáng)CT檢測良惡性患者病變表征比較 例（%）

表4 增強(qiáng)CT對(duì)膽囊良惡性診斷效能狀況 %

綜上所述，增強(qiáng)CT和超聲造影檢測膽囊病變時(shí)其診斷效果都比較高，兩者互補(bǔ)可為臨床患者提供更加全面影像資料。