熊愛華，王玉濤，楊曉彤，吳盛贊，汪建華

乳腺鉬靶X線影像中“結(jié)構(gòu)扭曲”是指腺體基質(zhì)扭曲，但未發(fā)現(xiàn)明顯的腫塊，包括由一點(diǎn)發(fā)出的毛刺狀病變、局限性實(shí)質(zhì)邊緣回縮或者變形，可能是乳腺癌發(fā)生的早期征象[1-2]。但放射性瘢痕、脂肪壞死等諸多乳腺良性病變也可表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)扭曲[3]。研究顯示動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振（DCE-MRI）聯(lián)合彌散加權(quán)成像（DWI）診斷乳腺癌的敏感度和特異度較高[4-5]，但鮮有報(bào)道MRI對(duì)X線影像表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲乳腺良、惡性病變?cè)\斷的臨床價(jià)值。本研究回顧性分析了80例乳腺病變 X線攝影表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲患者臨床資料，探討DCE-MRI聯(lián)合DWI的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2017年1月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的80例X線攝影表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲并行 MRI檢查的患者的臨床和影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳腺鉬靶X線影像診斷為腺體結(jié)構(gòu)扭曲；（2）術(shù)前行DCE-MRI和DWI檢查；（3）穿刺活檢或手術(shù)切除組織行病理學(xué)診斷證實(shí)為惡性病變或良性病變，且良性病變隨訪觀察至少1年未見變化；（4）各項(xiàng)臨床資料完整。排除：（1）腺體結(jié)構(gòu)扭曲部位有既往外傷史或者手術(shù)史；（2）隨訪1年內(nèi)失訪的良性病變者。均為女性；年齡31～72歲，平均（45.5±7.9）歲；絕經(jīng) 35 例；惡性病變35例，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌20例，導(dǎo)管原位癌11例，浸潤(rùn)性小葉3例，大汗腺癌1例；良性病變45例，其中纖維囊性疾病9例，導(dǎo)管乳頭狀瘤7例，纖維腺瘤5例，不典型導(dǎo)管上皮增生8例，漿細(xì)胞性乳腺炎4例，其他良性病變12例。

1.2 方法

1.2.1 乳腺鉬靶X線檢查 采用芬蘭Planmed全數(shù)字化乳腺X線檢查系統(tǒng)對(duì)所有患者進(jìn)行乳腺頭尾位和斜側(cè)位檢查攝影。

1.2.2 MRI檢查 患者取俯臥位，采用美國(guó)GE1.5TSignaHDXT磁共振系統(tǒng)及乳腺檢查專用的相控陣列表面線圈進(jìn)行雙側(cè)乳腺橫軸面掃描。（1）DCE-MRI掃描：采用三維快速小角度激發(fā)多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列，TR5.3ms，TE2.5ms，層厚 1.0mm，F(xiàn)OV35 cm×35 cm，矩陣 320×385，對(duì)比劑使用 Gd-DTPA，量為0.15mmol/kg，流速2ml/s，單期掃描時(shí)間62s，重復(fù)9 次。（2）軸面 DWI掃描采用單次激發(fā)平面回波成像序列，TR8 250 ms，TE 80 ms，層厚3 mm，間隔2 mm，F(xiàn)OV 35 cm×20 cm，矩陣189×189，b值分別取0和800s/mm2，采集時(shí)間2min50s。

1.3 圖像分析 由兩名高年資的乳腺影像診斷醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，如有異議經(jīng)兩人協(xié)商討論后給出一致結(jié)論。分析患者DCE-MRI特點(diǎn)，根據(jù)病灶強(qiáng)化類型分為點(diǎn)狀強(qiáng)化型、腫塊樣強(qiáng)化型、非腫塊樣強(qiáng)化型和無(wú)強(qiáng)化型；根據(jù)后期信號(hào)增強(qiáng)曲線分為漸升型（信號(hào)強(qiáng)度升高10%以上）、平臺(tái)型（信號(hào)強(qiáng)度降低和升高均＜10%）、流出型（信號(hào)降低10%以上）。MRI圖像經(jīng)處理后，采用Functool軟件繪制時(shí)間-信號(hào)曲線（TIC），將感興趣區(qū)（ROI）置于病灶信號(hào)強(qiáng)化最明顯的位置，根據(jù)閱片醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)避開囊變、出血和壞死的區(qū)域，測(cè)量乳腺病灶和正常腺體的表觀彌散系數(shù)（ADC），計(jì)算病灶與正常腺體的ADC比值（nADC）。根據(jù)乳腺DCE-MRI分析結(jié)果進(jìn)行第一次乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS-MRI）診斷和分類，在此基礎(chǔ)上根據(jù)nADC值進(jìn)行第二次BI-RADS分類，BI-RADS 4或5類時(shí)為陽(yáng)性（乳腺惡性病變），MRI結(jié)果判讀為BI-RADS 1、2或3類時(shí)為陰性（乳腺良性病變）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用Fisher精確概率法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良性及惡性病變DCE-MRI表現(xiàn)比較 良性病變和惡性病變患者信號(hào)強(qiáng)化類型均以腫塊樣強(qiáng)化型和非腫塊樣強(qiáng)化型為主，但良性病變患者有8例點(diǎn)狀強(qiáng)化型和5例無(wú)強(qiáng)化型，占全部良性病變患者的17.78%；良性病變患者TIC類型以漸升型和平臺(tái)型為主，而惡性病變患者以流出型最多。良惡性信號(hào)強(qiáng)化類型及TIC類型差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見表1。

2.2 良性及惡性病變ADC值及nADC值比較 良性病變組ADC值和nADC值均顯著高于惡性病變組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見表2。

2.3 不同方法診斷效能比較 以病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，X線檢查診斷乳腺良、惡性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為85.71%（30/35）、26.67%（12/45）、52.50%（42/80）、47.62%（30/63）和 70.59%（12/17）；DCE-MRI聯(lián)合DWI診斷乳腺良、惡性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為94.29%（33/35）、64.44%（29/45）、77.50%（62/80）、67.35%（33/49）和 93.55%（29/31）。DCE-MRI聯(lián)合 DWI診斷乳腺癌良、惡性病變的診斷效能指標(biāo)均優(yōu)于X線檢查（2≥3.978，均＜ 0.05）。見表 3。

3 討論

腺體結(jié)構(gòu)扭曲在乳腺X線攝影中較為少見，主要發(fā)生原因包括局部腺體重疊，原發(fā)乳腺腫瘤、放射性瘢痕等乳腺原發(fā)疾病及外傷等造成的繼發(fā)改變。有報(bào)道稱，50%～65%的乳腺原發(fā)結(jié)構(gòu)扭曲為惡性病變[6]。但僅采用X線攝影檢查時(shí)，因空間分辨率和對(duì)比度限制難以區(qū)分結(jié)構(gòu)扭曲和致密性腺體，其中部分結(jié)構(gòu)扭曲經(jīng)超聲檢查為陰性，這就導(dǎo)致對(duì)良性病變患者進(jìn)行了不必要的活檢，甚至是手術(shù)切除[7-8]；同時(shí)又有部分惡性病變發(fā)生漏診，導(dǎo)致預(yù)后較差。本研究結(jié)果顯示乳腺X線攝影診斷腺體結(jié)構(gòu)扭曲良、惡性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為85.71%、26.67%、52.50%、47.62%和70.59%，提示單純?nèi)橄賆線攝影對(duì)腺體結(jié)構(gòu)扭曲乳腺良、惡性病變?cè)\斷效果較差。

筆者采用DCE-MRI聯(lián)合DWI對(duì)X線攝影診斷為腺體結(jié)構(gòu)扭曲的乳腺病變患者進(jìn)行掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳腺良性病變患者DCE-MRI信號(hào)強(qiáng)化類型和TIC類型與惡性病變患者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；前者TIC類型以漸升型和平臺(tái)型為主，而后者以流出型最多。良性病變組ADC值和nADC值均顯著大于惡性病變組。DCE-MRI聯(lián)合DWI診斷乳腺癌良、惡性病變?cè)\斷乳腺良、惡性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為 94.29%、64.44%、77.50%、67.35%和93.55%。提示 DCEMRI聯(lián)合DWI對(duì)X線攝影診斷為腺體結(jié)構(gòu)扭曲的乳腺良、惡性病變具有良好的診斷價(jià)值，尤其是診斷惡性病變方面，但也應(yīng)注意DCE-MRI聯(lián)合DWI診斷乳腺癌良、惡性病變的特異度較低，不能完全避免假陰性診斷，因此活檢仍是必需的。

表1 乳腺良性及惡性病變DCE-MRI表現(xiàn)比較 例

表2 良性及惡性病變ADC值及nADC值比較

表3 不同方法診斷效能比較 例