劉志堅(jiān)

隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的不斷提高，尤其是彩色超聲的普及，甲狀腺疾病的檢出率明顯提高，正常人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率達(dá)29.14%[1]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大（NG）是彌漫性甲狀腺腫發(fā)展的結(jié)果，可并發(fā)其他甲狀腺疾病，包括甲狀腺癌（TC），而對(duì)于NG是否是TC的癌前病變尚有爭論[2]。NG高發(fā)于女性患者，其主要因遺傳免疫、地方缺碘等因素導(dǎo)致患者甲狀腺素分泌缺乏，促甲狀腺激素分泌增加，導(dǎo)致甲狀腺增生，最終形成結(jié)節(jié)[3]。該疾病主要采用手術(shù)治療與藥物治療，手術(shù)治療存在較多術(shù)式，包括甲狀腺全切術(shù)（TT）、甲狀腺次全切術(shù)（ST）、甲狀腺局部切除術(shù)及結(jié)節(jié)摘除術(shù)等，不同術(shù)式術(shù)后結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率存在差異，使得手術(shù)術(shù)式的選擇上存在爭議[4]。近年來，浙江省泰順縣人民醫(yī)院采用ST治療NG，效果滿意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年 3月至2015年2月浙江省泰順縣人民醫(yī)院收治的NG患者84例，男13例，女71例，男女比為1:5.46；年齡15～68歲，平均（41.5±13.6）歲；病程 0.3～ 32年，平均（9.4±10.7）年?；颊呔约谞钕俳Y(jié)節(jié)而入院，主訴以頸前甲狀腺部隆起腫物為主，少數(shù)患者有咽喉疼痛、不適或聲音嘶啞。行頸部CT和B超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物，結(jié)節(jié)直徑0.5～7.2 cm。84例患者伴有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀者12例，聲嘶7例，呼吸困難6例，疼痛12例。甲狀腺Ⅰ度腫大18例，Ⅱ度腫大54例，Ⅲ度腫大12例。B超示腫塊位于單側(cè)22例，其中左側(cè)9例，右側(cè)13例；腫塊位于雙側(cè)62例。X線示氣管正常59例，氣管受壓25例；胸骨后甲狀腺腫者2例。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將84例患者分為觀察組及對(duì)照組，各42例。觀察組男7例，女35例；年齡15～66歲，平均（42.3±14.2）歲；病程為 0.5～ 31年，平均（9.6±11.2）年；甲狀腺Ⅰ度腫大10例，Ⅱ度腫大26例，Ⅲ度腫大6例；腫塊位于單側(cè)10例，位于雙側(cè)32例；X線示氣管正常29例，氣管受壓13例；胸骨后甲狀腺腫者1例；采用ST治療。對(duì)照組男6例，女 36例；年齡 15～ 68歲，平均（41.4.3±11.8）歲；病程0.3～32年，平均（9.1±13.6）年；甲狀腺Ⅰ度腫大8例，Ⅱ度腫大28例，Ⅲ度腫大6例；腫塊位于單側(cè)12例，位于雙側(cè)30例；X線示氣管正常30例，氣管受壓12例；胸骨后甲狀腺腫者1例；采用TT治療。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組患者均行常規(guī)術(shù)前檢查后手術(shù)。觀察組：采用氣管插管全身麻醉，取仰臥頸部后伸位，常規(guī)消毒鋪巾，肩部墊高，在胸骨上窩2～3橫指皮紋處作橫行切口，長度為6～8 cm。逐層切開至頸闊肌，在黃白相間之間分離皮瓣，采用

絲線懸吊皮瓣，使用電刀切開頸白線，至甲狀腺內(nèi)外被膜間。對(duì)甲狀腺雙側(cè)頸前肌群及外層被膜間隙進(jìn)行鈍性分離，于舌下肌群處使用甲狀腺拉鉤進(jìn)行牽拉，完全暴露腺葉，分離并鉗夾、切斷、妥善結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈，向下內(nèi)側(cè)牽拉甲狀腺上葉，注意防止誤切上甲狀旁腺，游離出甲狀腺中靜脈，鉗夾、切斷、結(jié)扎處理，同法處理甲狀腺下動(dòng)靜脈，注意保護(hù)喉返神經(jīng)及下甲狀旁腺。待甲狀腺分離完成后，將大部分甲狀腺前側(cè)腺體進(jìn)行契形切除，縫合殘留甲狀腺組織，充分止血，0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，吸出沖洗液，留置皮下引流管1根引出體外并固定，逐層關(guān)閉切口。另一側(cè)病灶組織采用相同處理方法。

對(duì)照組手術(shù)操作方式與觀察組基本相同，但需完全切除患側(cè)甲狀腺組織。兩組患者均行術(shù)中快速冰凍切片檢查。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。手術(shù)并發(fā)癥主要有：喉返神經(jīng)損傷（采用電子喉鏡檢查看聲帶活動(dòng)是否異常）、甲狀旁腺損傷（檢查手術(shù)前后血鈣值，是否出現(xiàn)低鈣抽搐癥狀）及甲狀腺功能減退（停用左甲狀腺素鈉或甲狀腺素2周，復(fù)查甲狀腺功能，促甲狀腺素（TSH）高于正常值，游離碘甲狀腺原氨酸（FT3）或游離甲狀腺素（FT4）低于正常值）。術(shù)后復(fù)發(fā)以頸部 CT和 B超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物為準(zhǔn)。（2）比較兩組療效[5]。治愈：影像學(xué)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，相關(guān)癥狀、體征消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常，2年內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)；有效：影像學(xué)檢查正常，癥狀體征存在但減輕；無效：彩超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═3）、血清TSH、血清甲狀腺素（T4）仍偏離正常值范圍。總有效率＝（治愈＋有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），見表 1。

2.2 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 對(duì)照組術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷3例，甲狀旁腺損傷4例，甲狀腺功能減退3例，并發(fā)癥發(fā)生率23.80%（10/42）；觀察組術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷1例，甲狀旁腺損傷1例，甲狀腺功能減退 1例，并發(fā)癥發(fā)生率7.14%（3/42）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.45＜0.05）。對(duì)照組術(shù)后復(fù)發(fā)4例，觀察組5例，兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.12＞ 0.05）。

2.3 療效比較 兩組均獲得隨訪2年以上，觀察組治愈25例，有效15例，無效2例，總有效率95.23%（40/42）；對(duì)照組治愈27例，有效14例，無效1例，總有效率97.61%（41/42）；兩組治療總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.34＞ 0.05）。

3 討論

NG是臨床常見的甲狀腺疾病，在我國成年人群中的發(fā)病率高達(dá)7%，由于其影響患者頸部外觀，造成相關(guān)鄰近組織的壓迫，可能會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)的一系列癥狀，甚至發(fā)生癌變，對(duì)患者的日常工作和生活造成了極大的困擾[6]。

NG的治療方式主要有藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療通常應(yīng)用于結(jié)節(jié)直徑＜6mm的情況，但當(dāng)結(jié)節(jié)的不同區(qū)域的血供持續(xù)維持不同程度時(shí)，就會(huì)各自發(fā)生相應(yīng)的組織變化，出現(xiàn)鈣化、纖維化、囊性變、出血、變性壞死，極大程度地限制了藥物作用的效果，此時(shí)則應(yīng)著重考慮手術(shù)治療[7]。NG手術(shù)指征包括[8]：（1）病理檢查可疑或證實(shí)為惡性；（2）腫塊生長迅速，質(zhì)地堅(jiān)硬，臨床高度懷疑為惡性；（3）腫塊過大，影響美觀或造成氣管及食管等鄰近組織的壓迫引起不適；（4）胸骨后甲狀腺腫；（5）出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀等。手術(shù)是NG最有效治療方法，根據(jù)甲狀腺腫的大小、位置、形態(tài)和結(jié)節(jié)數(shù)量的不同選擇TT及ST等手術(shù)方式，然而由于甲狀腺腫切除術(shù)后較高的結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥，對(duì)于手術(shù)方式的選擇存在爭議。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

對(duì)NG患者行TT可徹底切除病灶，無結(jié)節(jié)殘留，可最大程度地降低結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率，但手術(shù)過程復(fù)雜，容易損傷血管神經(jīng)及甲狀旁腺。而ST針對(duì)性對(duì)病灶組織進(jìn)行切除，可有效減少手術(shù)對(duì)病灶周圍組織創(chuàng)傷，且具有良好治療效果，術(shù)后并發(fā)癥低微[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均要好于對(duì)照組（均＜ 0.05），說明ST對(duì)患者造成的損傷小于 TT。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率要低于對(duì)照組（＜0.05），兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），說明TT并發(fā)癥發(fā)生率高，喉返神經(jīng)和甲狀旁腺在行TT時(shí)直接暴露于切除術(shù)野，從而增加了損傷的機(jī)會(huì)，且TT需要較大的切口，盲目縮小切口會(huì)提高操作難度，而升高并發(fā)癥發(fā)生率，雙側(cè)腺體切除過多容易引起甲狀腺功能減退的發(fā)生。兩組均獲得隨訪2年以上，觀察組治療總有效率 95.23%（40/42），對(duì)照組為 97.61%（41/42），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），說明兩組手術(shù)方式可以獲得一樣的效果。

綜上所述，采用ST治療NG具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、治愈率高及并發(fā)癥少的特點(diǎn)，值得臨床推廣使用。