葉瑞勉

子宮肌瘤目前已經(jīng)成為我國女性人群中最為常見的生殖道良性腫瘤，其發(fā)病率在育齡期婦女中保持在 20%～50%，且呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢(shì)[1-2]。該種疾病雖然為良性病變，但是可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)反復(fù)的流產(chǎn)和不孕不育，目前被認(rèn)為是育齡期女性妊娠障礙的主要因素之一。對(duì)于尚有生育需求的子宮肌瘤婦女而言，較為合理的治療方法就是肌瘤剔除術(shù)[3]，因此對(duì)于該種手術(shù)的研究目前已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界的研究焦點(diǎn)。經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)在近些年以來逐漸成為被廣泛使用的手術(shù)方式，特別適合尚有生育要求的子宮肌瘤患者[4]。而該種手術(shù)方法對(duì)于患者妊娠結(jié)局的影響情況，也是對(duì)于該種手術(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。因此，筆者選擇89例接受經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)治療患者的妊娠情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2014年 5月至2016年6月在寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)治療的患者89例。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院就診并使用經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)；患者在手術(shù)后經(jīng)過病理檢查確診為子宮肌瘤；年齡20～36歲，有生育要求；可以提供完整隨訪數(shù)據(jù)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者數(shù)據(jù)資料不全；患者子宮內(nèi)為惡性病變；患者合并有消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫血液系統(tǒng)等疾病，可能對(duì)研究的結(jié)果造成影響；患者拒絕接受經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 全部患者均使用經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后，首先將患者擺成膀胱截石體位，對(duì)會(huì)陰、陰道進(jìn)行常規(guī)消毒，之后充分暴露陰道。將宮頸夾持并向下牽引，選擇宮頸和陰道交界處的陰道前壁或者后壁，與宮頸兩側(cè)黏膜下位置。將使用0.9%氯化鈉注射液稀釋完成的腎上腺素或者縮宮素溶液完成注射。在患者的宮頸前方膀胱橫溝上方或者宮頸后方穹隆處，將陰道黏膜橫向切開，深度為顯示宮頸筋膜，并要求向兩側(cè)延長到3點(diǎn)與9點(diǎn)方位。之后將陰道前壁或者后壁的切緣提起，緊貼宮頸筋膜，向上分離子宮膀胱間隙到達(dá)子宮膀胱腹膜反折處。牽引宮頸，將子宮前腹膜反折或者子宮后腹膜反折充分暴露并剪開，在腹膜切緣中點(diǎn)縫線作為標(biāo)志點(diǎn)。在陰道前穹隆或者后穹隆將子宮翻出，充分暴露肌瘤，縱行切開子宮肌壁層到肌瘤組織，清晰暴露肌瘤與肌壁之間的界限，使用鈍性分離的方法將肌瘤挖出。如果肌瘤體積比較大，無法經(jīng)過陰道完整剝離，則可以將肌瘤切開，從陰道分次取出。體積較大的肌瘤完成剔除后，將子宮體完全翻出陰道，對(duì)肌層內(nèi)是否還存在小型肌瘤進(jìn)行探測(cè)，并清除。對(duì)于大體積肌瘤切除后，對(duì)肌瘤包膜進(jìn)行適當(dāng)修剪，采用0號(hào)可吸收縫線從基底部縫合并止血，將瘤腔閉合后，再將子宮漿肌層的切口進(jìn)行連續(xù)鎖邊縫合，經(jīng)檢查沒有出血后，把子宮放入盆腔。使用2/0可吸收線自兩側(cè)向中間全層連續(xù)縫合子宮前腹膜與陰道前穹隆黏膜的切口。完成后常規(guī)留置引流管和導(dǎo)尿管24 h，并且在手術(shù)后常規(guī)給予抗生素3 d預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)情況；并對(duì)患者進(jìn)行為期24個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)患者妊娠結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況和手術(shù)情況 本組符合條件患者89例，年齡21～35歲，平均（28.00±5.95）歲，手術(shù)前平均妊娠次數(shù)（0.85±0.36）次。15例患者具有腹部手術(shù)史，其中6例為剖腹產(chǎn)，9例為膽囊切除等外科手術(shù)。89例患者的手術(shù)指征如下：32例不孕，22例反復(fù)流產(chǎn)，14例月經(jīng)量過大，10例下腹部疼痛，11例為其他癥狀。

89例患者均成功使用了經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)，共剔除子宮肌瘤152個(gè)，平均每例患者剔除（1.71±0.74）個(gè)；子宮肌瘤直徑4～7 cm，平均為（5.51±1.36）cm。其中子宮體肌瘤85例，子宮頸肌瘤4例。肌壁間肌瘤132個(gè)，漿膜下肌瘤15個(gè)，闊韌帶肌瘤5個(gè)。平均手術(shù)耗時(shí)為（53.28±14.62）min，平 均 失 血 量（142.35±38.69）ml。均未出現(xiàn)手術(shù)后感染，平均住院時(shí)間為（5.24±1.24）d。全部患者完成手術(shù)后隨訪，并且恢復(fù)良好，月經(jīng)量恢復(fù)正常，未出現(xiàn)殘留肌瘤。

2.2 妊娠結(jié)局 全部患者進(jìn)行為期24個(gè)月的隨訪，在隨訪期間共有69例患者發(fā)生妊娠79次，其中自然妊娠56次，人工輔助妊娠23次；不孕患者20例。在不孕患者中，經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)：8例是因?yàn)殡p側(cè)輸卵管堵塞，7例是因?yàn)榕怕颜系K，2例是男方因素，3例為不明原因。在全部的妊娠患者之中，1次妊娠59例，兩次妊娠10例，最終70次成功分娩，得到活產(chǎn)嬰兒 70名，活產(chǎn)嬰兒的平均孕周（38.26±1.35）周。所有分娩過程未出現(xiàn)子宮破裂。全部患者在手術(shù)后14～28個(gè)月妊娠，平均（19.68±3.37）個(gè)月。見表 1。

3 討論

子宮肌瘤目前已經(jīng)成為了我國育齡期婦女人群之中的高發(fā)疾病，該種疾病對(duì)于女性的生殖系統(tǒng)功能損傷較大，可以造成宮腔形態(tài)的變化，導(dǎo)致子宮功能紊亂，降低受精卵種植率等，造成患者的受孕失敗或者形成反復(fù)流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[5]。手術(shù)對(duì)肌瘤進(jìn)行剔除是對(duì)于尚存在生育要求的子宮肌瘤患者較為有效的治療方法，該種方法雖然可以將子宮肌瘤剔除，但是操作過程比較復(fù)雜，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷大，容易造成術(shù)后粘連，直接影響患者的手術(shù)后生育能力。而且在子宮肌瘤剔除術(shù)后容易遺留子宮瘢痕，再次妊娠后會(huì)出現(xiàn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。盡管目前醫(yī)學(xué)界承認(rèn)不同的手術(shù)方式均存在不同的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于存在生育要求的婦女，新式子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)于患者妊娠結(jié)局的影響具有深遠(yuǎn)的意義。

在2002年，我國首次報(bào)道了經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的病例[6]。經(jīng)過多年發(fā)展，該種手術(shù)方法目前已經(jīng)成為了對(duì)子宮肌瘤患者較為重要的手術(shù)方式之一。該種方法優(yōu)勢(shì)十分明顯，對(duì)患者的創(chuàng)傷程度低，安全性高，并不需要特殊的醫(yī)學(xué)設(shè)備等已經(jīng)受到普遍的認(rèn)可。盡管該種手術(shù)方式可以對(duì)患者的生育功能進(jìn)行保留，但是對(duì)于經(jīng)歷過該種手術(shù)后有生育要求女性的妊娠結(jié)局的報(bào)道較為少見。目前可以查到的文獻(xiàn)僅是Rovio等[7]對(duì)16例會(huì)陰側(cè)切輔助的經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)后的妊娠情況進(jìn)行了回顧性分析。本院開展此項(xiàng)手術(shù)的時(shí)間相對(duì)比較早，本文絕大部分患者在完成手術(shù)后均成功妊娠，而且自然受孕的比例較高，此結(jié)果提示經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)之后，患者可以獲得較為良好的妊娠能力。本研究中相比于有關(guān)文獻(xiàn)中所報(bào)道的使用腹腔鏡進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠率稍高，這可能與經(jīng)陰道手術(shù)的方法中，是利用醫(yī)生的手直接碰觸子宮，創(chuàng)面的縫合更加緊密，并且可以將一些體積較小的肌瘤剔除，使手術(shù)后復(fù)發(fā)概率降低有關(guān)。在該種手術(shù)方式下，使用超聲對(duì)體積較大的肌瘤進(jìn)行明確定位，在手術(shù)中準(zhǔn)確的選擇切口，將子宮體翻出，使順利完成手術(shù)的關(guān)鍵。而將肌瘤徹底剔除，將創(chuàng)面緊密縫合又是減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)，提升妊娠概率的關(guān)鍵。

本文報(bào)道完成手術(shù)后到首次妊娠的間隔時(shí)間略微短于Rovio等[7]的研究，但是剖宮產(chǎn)率稍高。進(jìn)行剖宮產(chǎn)的指征主要是瘢痕子宮。而且在全部分娩的患者之中，無論是剖宮產(chǎn)還是自然分娩，在妊娠或者分娩過程中均沒有出現(xiàn)子宮破裂的現(xiàn)象。此結(jié)果提示經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的安全性較高。但是本研究由于條件所限，納入的樣本量較少，希望將來有機(jī)會(huì)進(jìn)行大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行深入探討。

綜上所述，對(duì)有生育要求的患者使用經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)，有助于獲得良好妊娠結(jié)局，值得臨床推廣應(yīng)用。

表1 患者妊娠情況