吳月飛，韓棟，徐瑤，黃悅士，楊劍宏，吳宇飛

目前，超早期應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是治療急性缺血性腦卒中最為有效的方法[1]。但rt-PA靜脈溶栓治療時(shí)間窗非常窄，且其療效有明顯的時(shí)間依賴性[2]。因此，如何縮短靜脈溶栓患者的院前延誤和院內(nèi)延誤一直是卒中溶栓治療研究的熱點(diǎn)。2017年5月寧波市第一醫(yī)院開展卒中綠色通道流程，在縮短患者到院至靜脈溶栓門-針時(shí)間（DNT）方面工作取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2016年 7月至2018年2月在本院急診就診且診斷為急性缺血性卒中并行rt-PA靜脈溶栓患者 110 例，均符合：（1）年齡＞ 18 歲；（2）癥狀符合缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并具有可評估的神經(jīng)功能缺損；（3）發(fā)病4.5 h內(nèi)；（4）計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）除外出血、大面積梗死或其他非卒中疾??；（5）無其他溶栓禁忌證；（6）患者或家屬簽署知情同意書。排除：（1）近3個(gè)月有重大頭顱外傷或卒中史；（2）可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；（3）既往有顱內(nèi)出血，顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤；（4）血壓升高：收縮壓≥180 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）或 舒 張 壓≥100 mmHg；（5）血糖＜ 2.7 mmol/L；（6）活動(dòng)性內(nèi)出血急性出血傾向；（7）妊娠及其他溶栓禁忌證情況患者。2017年5月至2018年2月卒中綠色通道流程實(shí)施后行靜脈溶栓的72例為實(shí)驗(yàn)組，其中男46例，女26例；年齡43～84歲，平均（67.8±10.1）歲。2016年7月至2017年4月采用卒中常規(guī)流程行靜脈溶栓38例為對照組，其中男22例，女16例；年齡41～79歲，平均（65.3±10.4）歲。兩組年齡和性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞ 0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施卒中常規(guī)流程。急診醫(yī)生先評估疑似卒中患者，采取血液樣本行基線實(shí)驗(yàn)室檢查；隨后到CT室接受非增強(qiáng)CT腦掃描，排除顱內(nèi)出血和非血管神經(jīng)癥狀的原因（如腦腫瘤）；然后回到急診室完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖；最后等檢查結(jié)果全出后，呼叫神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診評估應(yīng)用rt-PA的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，以及確認(rèn)有無溶栓治療的禁忌證。在取得患者或家屬簽的知情同意書后，患者在急診室接受rt-PA靜脈溶栓治療。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)施卒中綠色通道流程。疑似卒中患者抵達(dá)后，急診分診護(hù)士或急診醫(yī)生測量生命體征、初步了解病史后，符合溶栓適應(yīng)證即刻啟動(dòng)卒中綠色通道，電話通知卒中小組，并立即開影像學(xué)檢查和血標(biāo)本檢查，所有檢查單上均標(biāo)有“卒中優(yōu)先”，所有部門見“卒中優(yōu)先”檢查單，第一時(shí)間給予處理；護(hù)士立即為患者及家屬發(fā)放“卒中優(yōu)先”綠色通道胸牌，并開放靜脈通路，同時(shí)抽血化驗(yàn)；卒中小組醫(yī)生到場后，仔細(xì)檢查評估患者的病史、發(fā)病時(shí)間，結(jié)合美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并陪同患者進(jìn)行非增強(qiáng)CT腦掃描，掃描結(jié)束后立即完成影像評估。確認(rèn)靜脈溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證后，卒中小組醫(yī)生評估患者可能的風(fēng)險(xiǎn)和收益，在返回急診室途中告知患者及家屬。一旦獲得知情同意后，患者在急診室接受靜脈溶栓治療。

1.3 評估指標(biāo) 通過急診信息管理系統(tǒng)收集研究對象的性別、年齡等基線資料及關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)信息，比較兩組組的DNT。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，采用非參數(shù)Mann-Whitney檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組到院至急診醫(yī)生接診時(shí)間、到院至卒中小組評估時(shí)間、到院至CT檢查完成時(shí)間及DNT均短于對照組（均＜0.05）。兩組血常規(guī)采集至報(bào)告時(shí)間和凝血功能采集至報(bào)告時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05)。見表1。

3 討論

急性缺血性腦卒中治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞的血管，rt-PA靜脈溶栓是目前改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療措施，已被我國和許多國家指南推薦[1]。rt-PA靜脈溶栓的獲益有時(shí)間依賴性，時(shí)間延誤能顯著降低其獲益。發(fā)病3h內(nèi)溶栓獲益明顯，發(fā)病3～4.5h溶栓獲益中等，而發(fā)病時(shí)間窗＞4.5 h獲益不明顯[3]。靜脈溶栓治療DNT為院內(nèi)可控制時(shí)間，是影響溶栓患者預(yù)后的指標(biāo)之一。研究顯示，DNT≤1 h溶栓患者院內(nèi)死亡率較＞1 h者低20%，溶栓后顱內(nèi)出血率也顯著低于后者，DNT每縮短15 min，可降低急性缺血性卒中患者5%院內(nèi)病死率[4]。

卒中綠色通道建設(shè)可以通過優(yōu)化流程和多部門密切配合，減少各部門各環(huán)節(jié)的時(shí)間浪費(fèi)，縮短急性缺血性卒中患者DNT時(shí)間。自2017年5月，本院啟動(dòng)了“卒中綠色通道流程”，為急性缺血性卒中患者接受正規(guī)的靜脈溶栓治療提供了必要的客觀基礎(chǔ)。卒中綠色通道的建立首先是完善患者就診后一系列接診和檢查的暢通渠道，縮短入院后因排隊(duì)、繳費(fèi)的環(huán)節(jié)造成的延誤。本院還建立了隨時(shí)待命的卒中小組，并開通卒中熱線。卒中小組成員全程介入促使救治過程的多環(huán)節(jié)工作流暢，最大限度減少時(shí)間延誤；卒中小組成員的早期積極介入的救治態(tài)度，使患者及家屬容易接受靜脈溶栓措施，極大縮短簽署知情同意書的時(shí)間。另外本院在急診室常備“卒中救治專用藥箱”，內(nèi)有卒中常規(guī)用藥，一旦患者或家屬簽署知情同意書，急診護(hù)士馬上進(jìn)行藥物的配備，先用藥后繳費(fèi)，最大限度減少用藥環(huán)節(jié)的時(shí)間延誤。本研究顯示，DNT中位數(shù)從68.5min降至50min，DNT＜60min比例從10%提高到53.3%。

表1 兩組從到院至溶栓各時(shí)間段所需時(shí)間比較 min

與其他發(fā)達(dá)國家相比，本院的靜脈溶栓DNT仍存在明顯的差距，如芬蘭的赫爾辛基模式DNT的中位數(shù)僅20min[5]，澳洲墨爾本模式為25 min[6]，美國VSA模式為39 min[7]。本研究最DNT中位數(shù)仍在50 min，這說明院內(nèi)延誤的縮短方面仍有相當(dāng)大的提升空間。本院將通過加強(qiáng)公眾宣教，與院前急救系統(tǒng)合作，院內(nèi)卒中流程持續(xù)改進(jìn)等措施，努力進(jìn)一步縮短DNT，使更多的急性缺血性卒中患者獲益。