李商庚，葉永青

膽囊切除術(shù)是外科臨床常見(jiàn)的一種手術(shù)治療方式，主要用于膽結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉的治療.多數(shù)老年患者由于生理和病理因素的影響，在手術(shù)期間肝功能易受到較大的影響，給麻醉和手術(shù)的進(jìn)行帶來(lái)較大的影響[1]。因此麻醉方式的選擇也顯得十分重要，在臨床上對(duì)于膽囊切除術(shù)患者的麻醉方法通?？梢允怯材ね饴?lián)合靜脈全身麻醉和吸入聯(lián)合靜脈全身麻醉，而對(duì)于此類手術(shù)不同麻醉方案的麻醉效果以及對(duì)肝功能的影響研究鮮有報(bào)道[2]。本研究以老年膽囊切除術(shù)患者為研究對(duì)象，采用不同麻醉方案，以觀察其麻醉效果和對(duì)術(shù)后肝功能指標(biāo)的影響。現(xiàn)現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省臺(tái)州醫(yī)院2015年1月至2017年1月期間收治的老年膽囊切除術(shù)患者 200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有膽囊切除的手術(shù)指征；（2）能夠耐受本研究手術(shù)治療方式；（3）對(duì)本研究麻醉藥物無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)；（4）簽署知情同意書，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肝腎功能不全；（2）伴發(fā)全身惡性腫瘤；（3）凝血功能障礙。其中男117例，女83例；年齡60～81歲，平均（69.3±8.7）歲；手術(shù)時(shí)間 50～ 150 min，平均（95.3±37.2）min。其中膽結(jié)石患者89例、膽囊炎65例、膽囊息肉患者46例。合并高血壓71例、糖尿病42例、高脂血癥32例、冠心病21例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各100例。觀察組采用硬膜外聯(lián)合靜脈全身麻醉，對(duì)照組采用靜脈全身麻醉。

1.2 方法 進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測(cè)，包括血壓、心率、血氧飽和度、心電圖等。對(duì)照組采用靜脈全身麻醉：枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）、羅庫(kù)溴胺注射液（默沙東，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140847）進(jìn)行靜脈滴注，于5min后進(jìn)行氣管插管操作。麻醉維持均采用靜脈泵進(jìn)行，維持藥物和劑量均為丙泊酚4mg·kg－1·h－1、羅庫(kù)溴胺15 mg·kg－1· h－1。于手術(shù)結(jié)束前即停止全身麻醉藥物，然后進(jìn)行腔鏡下膽囊切除術(shù)。觀察組采用硬膜外聯(lián)合靜脈全身麻醉，在T8～9/L1～2間隙行硬膜外穿刺并置入導(dǎo)管，由導(dǎo)管注入2%鹽酸利多卡因注射液（上海禾豐有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20023777）5 ml，在5 min后繼續(xù)由導(dǎo)管注入1.0%鹽酸利多卡因注射液和0.5%的鹽酸羅哌卡因（阿斯利康，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140764），靜脈全身麻醉方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組MAP和HR；記錄兩組術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間，包括自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間；觀察不良反應(yīng)情況；對(duì)手術(shù)前和手術(shù)后1、2、3、5及7 d的谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽汁酸（TBA）及血清透明質(zhì)酸（HA）進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)AP、HR比較 兩組麻醉前、麻醉中及手術(shù)結(jié)束時(shí)的MAP、HR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞ 0.05），且組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)波動(dòng)范圍較小。見(jiàn)表1。2.2 兩組蘇醒時(shí)間比較 兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要包括心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、惡性、嘔吐、寒顫等癥狀。其中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.0%，包括心動(dòng)過(guò)緩4例、低血壓3例、惡心嘔吐 3例、寒顫 3例；對(duì)照組為9.0%，其中心動(dòng)過(guò)緩3例、低血壓3例、惡心嘔吐2例、寒顫1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.32＞ 0.05）。

2.4 兩組手術(shù)前后肝功能比較 兩組術(shù)前AST、ALT、TBA及HA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；術(shù)后1 d兩組肝功能指標(biāo)均明顯上升，但觀察組水平值均低于對(duì)照組（≥10.33，均＜0.05）；2～3 d時(shí)各指標(biāo)開(kāi)始下降，觀察組在5 d時(shí)各指標(biāo)降至正常值，而對(duì)照組在7 d時(shí)恢復(fù)正常。見(jiàn)表3。

表1 兩組不同時(shí)期MAP、HR比較

表2 兩組蘇醒時(shí)間比較 min

表3 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

3 討論

在手術(shù)過(guò)程中，單純的全身麻醉患者雖然已無(wú)知覺(jué)，但仍不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域傷害刺激向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，患者的生命指標(biāo)包括肝功能各項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)異常。而在全麻的基礎(chǔ)上增加硬膜外麻醉，則可阻斷患者體內(nèi)大部分由手術(shù)部位傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)沖動(dòng)，抑制了機(jī)體手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，使患者在術(shù)中各項(xiàng)生命指標(biāo)趨于正常[3]。而采用吸入-靜脈全身麻醉時(shí)，由于吸入性麻醉藥為鹵族類揮發(fā)性氣體，吸入后會(huì)對(duì)肝臟的血流量造成一定影響，使得肝功能相應(yīng)受到一定影響，影響患者術(shù)后肝功能指標(biāo)的恢復(fù)。并且吸入性麻醉對(duì)患者的術(shù)后的麻醉蘇醒時(shí)間也有一定的影響[4]。

本研究對(duì)比研究了硬膜外聯(lián)合全麻和單純?nèi)榈穆樽硇Ч约皩?duì)患者肝功能指標(biāo)的影響。兩組術(shù)中的MAP、HR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞ 0.05），說(shuō)明兩組麻醉方案在術(shù)中的麻醉效果相當(dāng)，患者的MAP、HR指標(biāo)較為正常，無(wú)明顯波動(dòng)[4]。而在蘇醒時(shí)間方面，硬膜外麻醉明顯優(yōu)于對(duì)照組吸入麻醉的蘇醒時(shí)間，麻醉的安全性更好。本研究采用常用肝功能評(píng)價(jià)指標(biāo)AST、ALT、TBA及HA對(duì)肝功能進(jìn)行評(píng)價(jià)比較，其中TBA和HA是近年來(lái)臨床證實(shí)判斷肝損傷程度特異性較高的標(biāo)志物，可以特異性的反應(yīng)患者的肝功能情況[5]，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)水平均顯著升高，但觀察組在術(shù)后第2天時(shí)即開(kāi)始下降，在第5天恢復(fù)至正常水平，而對(duì)照組術(shù)后各指標(biāo)升高值高于觀察組，且恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，直至第7天時(shí)才降至正常水平值。充分說(shuō)明了硬膜外麻醉可以有效的降低對(duì)患者術(shù)中肝功能的影響，這是因?yàn)橛材ね饴樽碜钄嗔耸中g(shù)部位傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)沖動(dòng)，抑制了機(jī)體手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)肝臟的影響，對(duì)患者的肝臟有一定的保護(hù)作用[6-7]。

綜上所述，兩組麻醉方法對(duì)老年膽囊切除術(shù)患者的術(shù)中麻醉效果相當(dāng)，但硬膜外聯(lián)合靜脈全身麻醉的患者蘇醒時(shí)間短，患者易于恢復(fù)至正常狀態(tài)，且對(duì)患者術(shù)后肝功能的影響較小，可在臨床推廣應(yīng)用。