陳業(yè)勁，孫毅，胡耀仁

血流感染指致病菌入血生長繁殖后釋放細菌毒素和代謝產物，引起急性重癥感染性疾病。血培養(yǎng)作為血流感染診斷的“金標準”，但存在耗時長、陽性率低且易受抗菌藥物影響等缺點。鑒于血常規(guī)和影像學檢查對血流診斷的診斷缺乏特異性，因此探討新的炎癥指標用于血流感染的早期、快速診斷，一直以來是臨床關注的熱點之一。本研究通過回顧性分析627例進行血培養(yǎng)的住院患者的臨床資料，探討（PCT）、白細胞計數（WBC）、中性粒細胞比例、中性粒細胞淋巴細胞比值（NLR）、血小板淋巴細胞比值（PLR）、C-反應蛋白（CRP）等炎癥指標對血流感染早期診斷價值，為指導臨床及時、準確的使用經驗性抗菌藥物提供循證醫(yī)學依據。現將結果報道如下。

1 資料與方法

年齡11～100歲，平均（62.60±17.40）歲，其中血培養(yǎng)陽性患者505例，血培養(yǎng)陰性患者122例。

1.2 研究方法 血液標本采集后立即注入血培養(yǎng)瓶并送實驗室，置 BACTE9120 BJ全自動細菌培養(yǎng)儀，菌落形成后用VITEK2-compact微生物細菌鑒定儀對病原菌進行鑒定。血清 PCT檢測采用梅里埃公司的VIDAS全自動熒光定量分析儀和配套原裝試劑盒，血清CRP檢測用ADVIA2400全自動生化分析儀，血常規(guī)檢測采用希森美康XT-9000全自動血液分析儀。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，非正態(tài)分布的計量資料用中位數（四分位數表示）[M（P25～P75）]表示，各指標的比較采用非參數檢驗。以敏感性為縱坐標，以特異性為橫坐標制作曲線。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.1 一般資料 回顧性選取寧波市第二醫(yī)院2015年1月至2017年11月同時進行血培養(yǎng)、PCT、CRP和血常規(guī)檢測的患者627例，其中男414例，女213例；

2 結果

2.1 一般資料 505例血培養(yǎng)陽性患者中，革蘭陰性（G－）菌感染 236例（46.73%），以大腸埃希菌（69例）、肺炎克雷伯菌（68例）、鮑曼不動桿菌（24例）、銅綠假單飽菌（15例）、洋蔥克雷伯菌（9例）為主；革蘭陽性（G+）菌感染230例（45.54%），以人葡萄球菌（51例）、金黃色葡萄球菌（27例）、表皮葡萄球菌（27例）、溶血葡萄球菌（13例）、屎腸球菌（11例）為主。

2.2 血培養(yǎng)陽性與陰性患者不同炎癥指標的表達水平比較 除PLR外，血培養(yǎng)陽性的PCT、WBC、中性粒細胞比例、NLR和CRP均顯著高于血培養(yǎng)陰性患者（均＜0.05）。見表1。

2.3 不同炎癥指標診斷血流感染的ROC曲線 進一步的ROC曲線分析結果顯示各指標對血流感染的診斷效率由高到低依次為 PCT、中性粒細胞比例、NLR、CRP、WBC、PLR，其中PCT的AUC大于0.70，以0.22g/L作為截斷值時，其敏感性為 84.60%，特異性為52.50%。見封三彩圖1和表2。

2.4 不同種類細菌血流感染患者各炎癥指標的表達水平比較 除 WBC和PLR外，G－菌感染患者的PCT、N%、NLR和CRP水平均顯著高于G+菌感染患者（均＞0.05）。見表3。

3 討論

近年來由于抗菌藥物、激素和免疫抑制劑等的廣泛應用，導致血流感染發(fā)病率呈現升高趨勢[1]，而且病死率仍高達26.8%[2]。血培養(yǎng)仍是診斷血流感染的“金標準”，但檢測周期長、費用昂貴、普及率低等缺點限制了其臨床應用。自1993年Assicot等發(fā)現PCT以來，其在感染性疾病的診斷和鑒別診斷上表現出較好的靈敏度和特異性，受到臨床的廣泛推崇，但國內外對PCT、CRP等多種炎癥指標診斷血流感染以及在不同病原體感染中的水平比較等方面的研究仍較少。正常人血漿PCT含量極低，在全身嚴重細菌感染2～3h內開始升高，12h達到高峰，且半衰期短，是早期診斷嚴重細菌感染的理想指標[3-4]。PCT濃度還與炎癥程度密切相關，因此動態(tài)監(jiān)測可以反映疾病的進展[5]。CRP是一種主要由肝臟合成的正向急性時相蛋白，當機體遭受細菌感染或組織損傷等炎癥刺激時，可在8～12 h內升高，且有效治療后可在3～7 d恢復正常[6-7]。WBC和中性粒細胞比例是經典的、臨床上最常用的炎癥指標，常被用來輔助診斷感染的有無以及細菌與病毒性感染的鑒別診斷。NLR、PLR則是在一般血常規(guī)指標基礎上衍生的炎癥標志物。

表1 血培養(yǎng)陽性與陰性患者不同炎癥指標的水平比較

表2 不同炎癥指標診斷血流感染的ROC曲線分析結果

表3 不同種類細菌血流感染患者各炎癥指標的表達水平比較

本研究發(fā)現在這6種炎癥指標中，PCT對診斷血流感染有最好的臨床價值，以0.22 g/L作為截斷值時，有最高的敏感性為84.60%，而且G－菌感染患者的PCT水平顯著高于G+菌感染患者。鄭輝等[4]通過對1106例血培養(yǎng)患者PCT檢測結果的分析，發(fā)現以0.24 g/L作為截斷值時，敏感性和特異性分別為79.40%、48.40；朱天川等[7]認為 G－菌感染患者PCT顯著高于G+菌，上述觀點與本文結論基本一致。

G－菌感染患者PCT顯著升高，其原因在于G－桿菌細胞壁中的脂多糖可直接促進PCT的TmRNA的表達及其蛋白的翻譯；同時，脂多糖還可抑制PCT分解為降鈣素，從而使機體內的PCT水平快速上升。而 G+球菌雖然可刺激機體產生腫瘤壞死因子-和白細胞降介素-6等細胞因子，進而刺激神經內分泌細胞、巨噬細胞和單核細胞產生PCT，但作用不及脂多糖強，所以整體上PCT的升高水平不及G－桿菌[8]。但必須注意的是，神經內分泌腫瘤、系統(tǒng)性炎癥反應綜合征、創(chuàng)傷等疾病也可以刺激機體產生細胞因子，進而導致PCT水平上升，引起PCT假陽性[9]，臨床上應當結合患者的具體情況加以分析，聯(lián)合其他炎癥指標予以綜合評估。

綜上所述，PCT對診斷血流感染有較好的臨床價值，可用于疑似血流感染的早期診斷；同時不同種類病原體（特別是G－菌和G+菌）感染之間水平差異顯著。