楊 旭 陳善萍 呂 櫻

云南省普洱市人民醫(yī)院兒科，云南普洱 665000

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是常見的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的危重癥之一，是導(dǎo)致新生兒呼吸衰竭的主要病因，也是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因[1]。對于絕大部分的輕度和中度患兒可通過肺表面活性物質(zhì)和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）呼吸機(jī)的應(yīng)用使病情得到緩解，避免機(jī)械通氣治療，但病情嚴(yán)重的患兒還是需要通過機(jī)械通氣來避免發(fā)生呼吸衰竭[2]。常頻機(jī)械通氣（CMV）是治療嚴(yán)重新生兒RDS的一種傳統(tǒng)機(jī)械通氣方法，其自使用以來顯著降低了患兒的病死率，但會引發(fā)肺損傷等并發(fā)癥，導(dǎo)致治療失敗[3]。高頻振蕩通氣（HFOV）作為一種新型的機(jī)械通氣手段則具有較好的肺保護(hù)作用，研究顯示其治療新生兒RDS效果顯著，且能進(jìn)一步降低患兒的病死率[4]。我院新生兒科近年來對嚴(yán)重NRDS患兒采取HFOV治療也取得了令人滿意的效果，現(xiàn)就其療效和安全性報道如下。

表1 兩組患兒上機(jī)后不同時間點血氣分析結(jié)果及氧合指數(shù)比較（ ± s）

表1 兩組患兒上機(jī)后不同時間點血氣分析結(jié)果及氧合指數(shù)比較（ ± s）

組別 n pH值PaO2（mm Hg）上機(jī)1h 上機(jī)4h 上機(jī)12h 上機(jī)24h 上機(jī)1h 上機(jī)4h 上機(jī)12h 上機(jī)24h對照組 27 7.22±0.05 7.30±0.05 7.32±0.03 7.34±0.03 56±8 58±8 62±10 77±10治療組 29 7.27±0.04 7.34±0.04 7.36±0.04 7.41±0.03 78±12 80±13 84±12 89±12 t 4.146 3.317 4.209 8.725 8.010 7.559 7.423 4.049 P 0.000 0.002 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n PaCO2（mm Hg） OI上機(jī)1h 上機(jī)4h 上機(jī)12h 上機(jī)24h 上機(jī)1h 上機(jī)4h 上機(jī)12h 上機(jī)24h對照組 27 52±6 46±6 48±5 44±6 24±3 21±3 18±4 15±4治療組 29 42±4 40±4 39±6 37±6 17±3 15±3 12±5 9±2 t 7.386 4.432 6.073 4.362 8.725 7.479 4.935 7.175 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇56例2014年12月～2017年6月在我科進(jìn)行治療的嚴(yán)重NRDS患兒作為研究對象，隨機(jī)將其分為對照組27例和治療組29例。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《實用新生兒學(xué)》中NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）胸片檢查呈Ⅲ-Ⅳ級NRDS征象，胎齡＜30周者NRDSⅡ級；（3）當(dāng)吸氧濃度超過0.6時，血氣分析顯示氧分壓仍＜50mm Hg；（3）無嚴(yán)重先天畸形；（4）日齡在24h內(nèi)。其中對照組中男19例，女8例；胎齡27～36周，平均（32.4±2.2）周；出生時體質(zhì)量0.9～3.2kg，平均（1.5±0.3）kg；分期：Ⅲ期20例，Ⅳ期7例。對照組中男20例，女9例；胎齡27～36周，平均（32.7±2.5）周；出生時體質(zhì)量0.9～ 3.1kg，平均（1.6±0.4）kg；分期：Ⅲ期19例，Ⅳ期10例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患兒均給予常規(guī)治療：上機(jī)前給予肺表面活性物質(zhì)（珂立蘇，北京雙鶴藥業(yè)現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)有限責(zé)任公司，H20052128，70mg/2mL），出生后12h內(nèi)一次性給藥，劑量為100mg/kg。同時給予保暖、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、提供足夠熱量等。機(jī)械通氣：（1）治療組選用Stephnie sophie高頻震蕩呼吸機(jī)，初調(diào)參數(shù)：平均氣道壓12～18cm H2O，頻率10～15Hz，振幅25～35cm H2O，吸氧濃度0.4～0.6，吸氣時間百分比33%。（2）對照組選用Stephnie Christina常頻呼吸機(jī)，初調(diào)參數(shù)：PIP18-25cm H2O，PEEP4-6cmH20，呼吸頻率35～60次/分，吸氧濃度0.6～0.8。根據(jù)血氣動態(tài)監(jiān)測結(jié)果、胸片結(jié)果等調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

上機(jī)后 1、4、12、24h分別復(fù)查血氣分析，之后每12小時監(jiān)測1次，直至撤機(jī)，記錄PaO2、PaCO2、pH、FiO2，計 算 氧 合 指 數(shù)（OI=FiO2/PaO2×100×MAP）；觀察肺復(fù)張情況及有無氣胸、間質(zhì)性肺氣腫、縱膈積氣的發(fā)生；記錄患兒上機(jī)時間及吸氧時間；出生后7、14d和28d行頭顱B超檢查，觀察是否有顱內(nèi)出血（IVH）、腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，同組不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒上機(jī)后血氣分析結(jié)果及氧合指數(shù)比較

上機(jī)后1、4、12h和24h兩組患兒的pH值和 PaO2均明顯升高，而 PaCO2、FiO2及OI均明顯降低（P＜0.05），且治療組均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒存活率及上機(jī)時間和吸氧時間比較

對照組27例患兒中存活24例，存活率為88.9%；治療組29例患兒中存活27例，存活率為93.1%。兩組患兒存活率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.305，P=0.580）。治療組存活患兒的上機(jī)時間和吸氧時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組存活患兒上機(jī)時間和吸氧時間比較（ ± s）

表2 兩組存活患兒上機(jī)時間和吸氧時間比較（ ± s）

組別 n 上機(jī)時間（h） 吸氧時間（d）對照組 27 81±6 20±2治療組 29 93±5 13±2 t 7.788 12.476 P 0.000 0.000

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療組患兒支氣管肺發(fā)育不良（BPD）及肺氣漏（PAL）的發(fā)生率要明顯低于對照組（P＜0.05），而顱內(nèi)出血（IVH）發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

NRDS的發(fā)病機(jī)制在于多種原因?qū)е路伪砻婊钚晕镔|(zhì)缺乏，肺泡表面張力明顯升高，肺泡逐漸萎縮，出現(xiàn)進(jìn)行性肺不張，繼而導(dǎo)致缺氧、酸中毒和肺動脈高壓，肺動脈高壓會進(jìn)一步加重缺氧和酸中毒，造成惡性循環(huán)，患兒會出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸窘迫，甚至呼吸衰竭[5]。該疾病病情進(jìn)展極為快速，患兒病死率也極高。因此需及時解除患兒的呼吸道阻塞，給予有效的氣體交換，預(yù)防進(jìn)行性低氧血癥的發(fā)生[6]。

對于重癥NRDS患兒，機(jī)械通氣治療是其主要的治療方法，對于改善預(yù)后，降低病死率至關(guān)重要，其可充分?jǐn)U張萎縮的肺泡，改善通氣，并保證充足的氧氣供應(yīng)[7]，但傳統(tǒng)的CMV治療由于其需要通過吸氣時較高的吸氣峰壓和較大的潮氣量來保持氣體交換，因此會在呼氣時導(dǎo)致肺泡彈性回縮，肺泡萎縮，并減少了肺泡內(nèi)的氣體交換，這種壓力的波動導(dǎo)致的肺泡反復(fù)開放和關(guān)閉容易對肺產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）的發(fā)生[8-9]。HFOV則是一種新型的肺保護(hù)通氣策略，其是以接近肺共振的噶頻率、低于生理無效腔的低潮氣量和低通氣壓力進(jìn)行換氣，能夠很好地解決CMV存在的問題[10]。在采用HFOV模式治療時，其可將肺泡用平均氣道壓力充盈且支撐住，使患兒肺容量達(dá)到安全區(qū)域狀態(tài)，還可最大限度改善肺內(nèi)氣體分布，使其處于均勻狀態(tài)，從而可顯著改善肺的通氣血流比例，增加氧合，提高患兒自主呼吸頻率，改善血氧含量[11]。本研究結(jié)果顯示，上機(jī)后兩組患兒的血氣分析進(jìn)結(jié)果均有明顯改善，而治療組上機(jī)1、4、12h和24h的pH值和氧分壓（PaO2）均明顯高于對照組，而二氧化碳分壓（PaCO2）、吸氧濃度（FiO2）級氧合指數(shù)（OI）均明顯低于對照組（P＜0.05），提示HFOV在改善患兒呼吸功能方面的效果要明顯優(yōu)于CMV。比較兩組患兒的存活率結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分析原因在于臨床采用CMV治療時早期應(yīng)用肺表面活性劑及采取了有效的肺保護(hù)措施[12]，但治療組患兒的上機(jī)時間和吸氧時間仍明顯短于對照組（P＜0.05）。此外，在并發(fā)癥發(fā)生率方面，治療組患兒氣胸及慢性肺疾病的發(fā)生率要明顯低于對照組（P＜0.05），分析原因在于HFOV通氣治療可使肺復(fù)張在最佳狀態(tài)，使肺泡中的壓力保持恒定，從而可有效避免CMV通氣治療中肺泡壓力的反復(fù)、急劇變化造成的肺損傷[13]。而在IVH發(fā)生率的比較中，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分析原因則在于HFOV通氣治療中恒定的氣道壓力有可能對中樞神經(jīng)系統(tǒng)本身不完善的早產(chǎn)兒顱內(nèi)靜脈回流產(chǎn)生阻礙，有可能會間接升高顱內(nèi)壓，造成IVH的發(fā)生，此外低二氧化碳血癥或PaCO2的急劇變化也會減少腦血流，并造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流調(diào)節(jié)紊亂[14-15]。因此，在治療時要及時根據(jù)患兒的血氣分析結(jié)果和胸片檢查結(jié)果及患兒病情變化情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，同時給予患兒有效的護(hù)理措施，以降低IVH的發(fā)生率。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合HFOV治療嚴(yán)重NRDS的療效顯著，可更好地改善患兒的肺氧合功能，提高治愈率，降低患兒的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，還能顯著縮短患兒的上機(jī)時間和住院時間，治療效果和安全性均很好。