徐 晶 ，顧 巖 ，陳榮鳳 *

（1.上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 201318；2.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000）

在醫(yī)療不良事件中醫(yī)護(hù)人員同樣會(huì)遭受傷害，自我的愧疚、同事的懷疑、醫(yī)院的懲罰、患者的追責(zé)、輿論的批判甚至是法律的制裁。西班牙一項(xiàng)涉及1 087名醫(yī)護(hù)人員的大樣本調(diào)查[1]顯示，67%的醫(yī)護(hù)人員在過去的5年內(nèi)經(jīng)歷過醫(yī)療不良事件。2000年Wu[2]首次將醫(yī)療不良事件中涉事的醫(yī)護(hù)人員稱為第二受害者，并指出醫(yī)療管理層對(duì)第二受害者的關(guān)注和支持十分缺乏。這不僅是對(duì)醫(yī)護(hù)人員人文關(guān)懷的缺失，更造成了不安全的醫(yī)療環(huán)境，是員工管理和醫(yī)療質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)醫(yī)療安全文化的構(gòu)建有著較大的負(fù)面影響。我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還未對(duì)第二受害者現(xiàn)象有充分的認(rèn)知[3]。本研究旨在了解護(hù)士在醫(yī)療不良事件中成為第二受害者的心理體驗(yàn)，探討其心理狀態(tài)及面臨的困境，為醫(yī)院醫(yī)療不良事件的人性化管理提供理論參考。1對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

本研究采用目的性抽樣法，選擇3家三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療不良事件的涉事護(hù)士。樣本收集以資料飽和、不出現(xiàn)新主題后停止。共訪談10名護(hù)士，全部為女性。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式在崗護(hù)士；（2）醫(yī)療不良事件發(fā)生一年以內(nèi)；（3）受訪者語言溝通良好；（4）愿意接受訪談。接受訪談的護(hù)士基本情況見表1。

表1 受訪對(duì)象一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集 根據(jù)訪談提綱，對(duì)10名護(hù)士進(jìn)行面對(duì)面訪談，其中7名受訪對(duì)象是護(hù)士長(zhǎng)介紹的，3名受訪者與研究者為朋友關(guān)系，直接聯(lián)系進(jìn)行訪談。7名受訪對(duì)象接受訪談一次，3人時(shí)間為60分鐘以上，4人30～60分鐘；3名受訪對(duì)象訪談2～3次，時(shí)間為30～60分鐘/次，每次間隔時(shí)間1～2周。研究者詳細(xì)解釋本研究意義及方法，經(jīng)受訪對(duì)象同意后進(jìn)行錄音，承諾保密。訪談圍繞3個(gè)中心問題進(jìn)行：（1）第二受害者——護(hù)士怎樣描述醫(yī)療不良事件經(jīng)歷？（2）醫(yī)療不良事件發(fā)生后，事件怎樣改變她們的生活？（3）為什么會(huì)發(fā)生這些改變？每個(gè)中心問題附帶5～6輔助問題，鼓勵(lì)受訪者表達(dá)想法，研究者適時(shí)進(jìn)行追問和推進(jìn)，并使用認(rèn)可、重復(fù)和總結(jié)等方式予以回應(yīng)。

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束24小時(shí)內(nèi)將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)化為文字資料。采用Colaizzi[4]的7步分析法：（1）仔細(xì)閱讀所有資料；（2）提取有重要意義的陳述；（3）對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；（4）將編碼后的觀點(diǎn)匯集成主題；（5）寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；（6）整理出相似的觀點(diǎn)，升華主題；（7）返回受訪者處求證。

2 結(jié)果

通過對(duì)10名醫(yī)療不良事件中第二受害者轉(zhuǎn)錄稿的編碼、摘錄、解釋，提煉出應(yīng)激壓力癥候群、無助感、無力感、成長(zhǎng)與收獲4個(gè)主題。

2.1 主題1：應(yīng)激壓力癥候群

醫(yī)療不良事件過程中，護(hù)士會(huì)產(chǎn)生類似創(chuàng)傷后應(yīng)激壓力癥候群的一系列癥狀和體征及情感、軀體與行為方面的問題和障礙。

2.1.1 情感方面 害怕和恐懼是最常見、最持久的心理體驗(yàn)，此外，還有擔(dān)心、內(nèi)疚、悲傷、焦慮、挫敗感、恥辱感、委屈、憤怒、無奈等。護(hù)士001：“最怕家屬發(fā)現(xiàn)，一旦家屬鬧起來，后果不堪設(shè)想?！弊o(hù)士002：“當(dāng)時(shí)怕極了，雖然過敏概率不高，但是一發(fā)生就可能致命。”護(hù)士004：“挺內(nèi)疚的，覺得對(duì)不起患者，也感覺自己的職業(yè)生涯完了?！弊o(hù)士005：“雖然做了兩年護(hù)士，但感覺自己可能不太適合做這行?！弊o(hù)士007：“雖然確實(shí)該怪我，但是升壓藥的標(biāo)簽就一個(gè)顏色，今天不出錯(cuò)遲早也會(huì)出錯(cuò)?！弊o(hù)士006：“我做實(shí)驗(yàn)時(shí)一直想著當(dāng)時(shí)的場(chǎng)景，總覺得不可能啊，抽吸的時(shí)候產(chǎn)生那么多空氣怎么可能看不見呢，結(jié)果是注射器漏氣，這誰能想到啊?！弊o(hù)士008：“我是做錯(cuò)了，但也不能這么對(duì)我啊，把事情搞得人盡皆知，工資也都扣沒了，家屬來找我，醫(yī)院也沒給我任何保護(hù)。”

2.1.2 軀體方面 失眠、噩夢(mèng)、疲乏無力、食欲差、無精打采、難以集中精力等。護(hù)士001：“患者重新插管后狀態(tài)不太好，當(dāng)時(shí)我整夜睡不著覺，老想著這件事，害怕患者病情惡化。”護(hù)士009：“睡著了就做噩夢(mèng)，老被嚇醒?！弊o(hù)士004：“那幾天胃口特別差，瘦了好幾斤。上班也沒精神，患者老問我‘小姑娘，最近怎么不高興呢’?！?/p>

2.1.3 行為方面 過度敏感、易出錯(cuò)、疏遠(yuǎn)同事、不愿意上班、強(qiáng)迫行為等。護(hù)士005：“總感覺有學(xué)生在背后議論我的事，一看他們，他們就笑嘻嘻的，（我）心里很不爽。”護(hù)士010：“那件事快把我折磨瘋了，每天提心吊膽，天天哭，不敢出門。”護(hù)士007：“每分每秒都在關(guān)注患者血壓變化，眼睛直勾勾地盯著監(jiān)護(hù)儀。”護(hù)士004：“接到護(hù)士長(zhǎng)電話說我發(fā)生了差錯(cuò)事故，當(dāng)時(shí)腦袋嗡的一下，公交車也坐錯(cuò)了，最后找不到路，打車到的醫(yī)院?！弊o(hù)士008：“那一陣和同事關(guān)系不太好，覺得他們都在當(dāng)旁觀者，看我笑話。”護(hù)士009：“一上班就心煩意亂，不愿意去上班，難受?！弊o(hù)士006：“事后感覺得強(qiáng)迫癥了，一件事情要反復(fù)驗(yàn)證，核對(duì)三四遍才放心。”

2.2 主題2：無助感

第二受害者會(huì)有孤立無援的體驗(yàn)。醫(yī)療不良事件發(fā)生后，涉事護(hù)士會(huì)立刻在意識(shí)層面和非意識(shí)層面調(diào)動(dòng)資源來解決問題，包括自身資源和外部資源。在外部資源方面，管理政策上護(hù)士找不到能夠提供支持的條款，輿論導(dǎo)向下找不到有力的道德支撐，在工作團(tuán)隊(duì)內(nèi)找不到能夠依靠和信賴的組織力量，在家庭成員中找不到愿意坦誠(chéng)的對(duì)象，只能調(diào)動(dòng)自身資源來應(yīng)對(duì)，個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)、特質(zhì)成了應(yīng)對(duì)的主要手段，這種孤軍奮戰(zhàn)使護(hù)士產(chǎn)生了嚴(yán)重的無助感。而無助感是護(hù)士應(yīng)激壓力癥候群背后的深層次原因之一，并有負(fù)面的影響。護(hù)士001：“沒被發(fā)現(xiàn)的話，我不會(huì)上報(bào)，沒有人真正關(guān)心你，只關(guān)心責(zé)任誰來?yè)?dān)。也不會(huì)告訴身邊的同事，說了也沒用，他們幫不上忙，還可能成為把柄?！弊o(hù)士002：“現(xiàn)在媒體都站在患者那一邊，護(hù)士就算沒責(zé)任也得挨罵，真做錯(cuò)了就得被罵死?！弊o(hù)士004：“我沒告訴家里，我媽一直認(rèn)為我當(dāng)護(hù)士挺開心的，告訴她她就該擔(dān)心了?！弊o(hù)士007：“壓力只能自己扛著，沒辦法，這種事別人也幫不上忙?！?/p>

2.3 主題3：無力感

第二受害者會(huì)體驗(yàn)到力不從心、無計(jì)可施的無力感。這種無力感根植在現(xiàn)行制度和客觀事實(shí)基礎(chǔ)上，政策中醫(yī)院強(qiáng)調(diào)的追責(zé)導(dǎo)向、現(xiàn)實(shí)中醫(yī)院實(shí)施的追責(zé)手段，使當(dāng)事人形成無力改變被懲罰結(jié)果的觀念。事件進(jìn)展中被當(dāng)成局外人的孤立，無法了解、參與、左右事件發(fā)展方向和結(jié)局的無奈，會(huì)使當(dāng)事人產(chǎn)生深深的無力感。護(hù)士004：“我問護(hù)士長(zhǎng)‘事情怎么樣了’，她說‘你別管了，等通知吧’，我當(dāng)時(shí)覺得完了、嚴(yán)重了，我可以準(zhǔn)備離職了?！弊o(hù)士009：“我問護(hù)士長(zhǎng)‘怎么補(bǔ)救呢’，護(hù)士長(zhǎng)說‘事情都發(fā)生了，沒法補(bǔ)救，早干嘛了，沒有后悔藥’?！弊o(hù)士010：“年終評(píng)優(yōu)秀帶教教師，我條件優(yōu)秀卻沒評(píng)上，護(hù)理部說所帶學(xué)生出現(xiàn)差錯(cuò)的沒有資格評(píng)，護(hù)士長(zhǎng)幫我說‘不是無懲罰上報(bào)嗎，怎么還有隱性懲罰’，沒辦法，一次失誤影響終生?！?/p>

2.4 主題4：成長(zhǎng)與收獲

在應(yīng)對(duì)醫(yī)療不良事件的過程中，壓力也會(huì)驅(qū)使護(hù)士進(jìn)行正向調(diào)試和自我改變，從而更有效地應(yīng)對(duì)問題。如調(diào)整心態(tài)，理性應(yīng)對(duì)，尋找外部支持，渡過難關(guān)，重新與同事構(gòu)建信任關(guān)系，與患者真誠(chéng)溝通，解決護(hù)患矛盾，銘記經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，調(diào)整職業(yè)觀念和處事原則等。護(hù)士004：“經(jīng)歷了這件事，感覺自己一下子就成長(zhǎng)了，不再幼稚了?！弊o(hù)士006：“護(hù)士長(zhǎng)還是很好的，幫了我很多忙，安慰我說都有犯錯(cuò)的時(shí)候，記住教訓(xùn)別再犯就行，當(dāng)時(shí)特別感動(dòng)，有事兒還是要跟護(hù)士長(zhǎng)說?！弊o(hù)士004：“我找到患者，跟他說‘對(duì)不起我給你用錯(cuò)藥了’，當(dāng)時(shí)非常害怕，沒想到他特別寬容，笑哈哈地跟我說‘沒事沒事，作用都一樣’。”護(hù)士001：“這個(gè)教訓(xùn)我會(huì)記一輩子，以后再不會(huì)犯了。”護(hù)士003：“我要把經(jīng)驗(yàn)傳給我的學(xué)生，不讓他們出現(xiàn)同樣的問題?！弊o(hù)士009：“患者安全太重要了，有疑問的一定要核實(shí)，不能怕麻煩?！?/p>

3 討論

3.1 第二受害者現(xiàn)象是客觀存在的現(xiàn)實(shí)，亟待被關(guān)注

醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期忽視醫(yī)療不良事件中涉事醫(yī)護(hù)人員存在多種心理問題和需求的現(xiàn)實(shí)，認(rèn)為當(dāng)事人難辭其咎并咎由自取[2]。但在醫(yī)療不良事件中醫(yī)護(hù)人員遭受的打擊甚至?xí)o其帶來致命的影響。美國(guó)一名資深護(hù)士因用錯(cuò)藥物劑量，導(dǎo)致一名患兒死亡，因?yàn)樯钌畹呢?fù)罪感，選擇自殺。后來有學(xué)者指出，這是一名經(jīng)驗(yàn)豐富、有責(zé)任心和愛心的護(hù)士，但仍然出現(xiàn)了失誤，最終導(dǎo)致令人悲痛的后果[5]，這使我們不得不重視醫(yī)療不良事件中醫(yī)護(hù)人員也同樣遭受打擊和創(chuàng)傷的事實(shí)，這也是醫(yī)療質(zhì)量管理中不可或缺的一環(huán)。本研究顯示，護(hù)士在成為第二受害者后會(huì)出現(xiàn)一系列類似于創(chuàng)傷后應(yīng)激壓力癥候群的表現(xiàn)，這些問題會(huì)給醫(yī)護(hù)人員身心健康、職業(yè)安全感和認(rèn)同感帶來了負(fù)面的影響，也同樣是患者安全管理中的不安全因素，是不容忽視的系統(tǒng)因素，可能會(huì)誘發(fā)更多的醫(yī)療不良事件，第二受害者現(xiàn)象亟待被關(guān)注。

3.2 醫(yī)療不良事件的懲罰制度亟待完善

現(xiàn)行追責(zé)體系使醫(yī)院不但沒有成為醫(yī)護(hù)人員的堅(jiān)強(qiáng)后盾，反而通過懲罰制度增加了第二受害者的傷害體驗(yàn)。這種管理手段增加了醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，減少了其應(yīng)對(duì)困境的手段和途徑。本研究中第二受害者無助感和無力感的體驗(yàn)正是現(xiàn)行制度的直接反映。醫(yī)療不良事件管理的重點(diǎn)應(yīng)該是杜絕、防范醫(yī)療不良事件的再次發(fā)生，而不是通過對(duì)當(dāng)事人的懲罰來平息事件，涉事醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)是珍貴的學(xué)習(xí)范例。在制度實(shí)施層面，保護(hù)和關(guān)懷性的傾向應(yīng)該被落實(shí)，如無懲罰上報(bào)體系不應(yīng)流于形式。醫(yī)療不良事件的制度懲罰導(dǎo)向和隱性懲罰的現(xiàn)狀亟待被改善。

3.3 我國(guó)第二受害者的管理和支持項(xiàng)目急需構(gòu)建

醫(yī)療不良事件發(fā)生后組織支持對(duì)第二受害者的心理和工作狀態(tài)有極大的影響[6]。被尊重，參與學(xué)習(xí)、反思事件過程，得到公平、公正的處理，得到同事和組織管理者的支持而不是被醫(yī)療組織拋棄，這是第二受害者應(yīng)有的權(quán)利[7]。美國(guó)佛羅里達(dá)國(guó)立兒童醫(yī)院實(shí)施了以同伴支持為基礎(chǔ)的第二受害者支持項(xiàng)目，要求每個(gè)員工都能夠識(shí)別第二受害者現(xiàn)象，第二受害者可以通過網(wǎng)絡(luò)門戶尋求支持、幫助并進(jìn)行事件討論，項(xiàng)目實(shí)施后同伴支持小組擴(kuò)展到120個(gè)，85%的員工由此受益。本研究結(jié)果顯示，組織支持和第二受害者的需求之間存在巨大的鴻溝。借鑒國(guó)外第二受害者支持管理項(xiàng)目[5]經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際構(gòu)建支持項(xiàng)目對(duì)醫(yī)療不良事件的管理、保障患者安全有積極的意義。

4 小結(jié)

在極力倡導(dǎo)對(duì)患者提供人文關(guān)懷的醫(yī)療語境中，社會(huì)、醫(yī)院和患者對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷卻略顯欠缺。醫(yī)療不良事件的管理關(guān)系到醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員和患者各方的利益。把醫(yī)療不良事件的責(zé)任人提升為受害者是社會(huì)人文情懷的提升，是全社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者尊重的體現(xiàn)和升華，認(rèn)知并理解第二受害者現(xiàn)象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的臨床實(shí)踐、教育、科研以及政策制定有積極的意義。希望本研究能夠引起醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)務(wù)人員生存狀態(tài)的關(guān)注，并通過制定支持項(xiàng)目和采用人性化的管理手段，減少醫(yī)療不良事件對(duì)他們的傷害，創(chuàng)建具有人文關(guān)懷的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。