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        醫(yī)療不良事件中護(hù)士成為第二受害者體驗(yàn)的質(zhì)性研究

        2018-08-11 07:21:14陳榮鳳
        衛(wèi)生職業(yè)教育 2018年15期
        關(guān)鍵詞:護(hù)士長(zhǎng)受害者懲罰

        徐 晶 ,顧 巖 ,陳榮鳳 *

        (1.上海健康醫(yī)學(xué)院,上海 201318;2.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春 130000)

        在醫(yī)療不良事件中醫(yī)護(hù)人員同樣會(huì)遭受傷害,自我的愧疚、同事的懷疑、醫(yī)院的懲罰、患者的追責(zé)、輿論的批判甚至是法律的制裁。西班牙一項(xiàng)涉及1 087名醫(yī)護(hù)人員的大樣本調(diào)查[1]顯示,67%的醫(yī)護(hù)人員在過去的5年內(nèi)經(jīng)歷過醫(yī)療不良事件。2000年Wu[2]首次將醫(yī)療不良事件中涉事的醫(yī)護(hù)人員稱為第二受害者,并指出醫(yī)療管理層對(duì)第二受害者的關(guān)注和支持十分缺乏。這不僅是對(duì)醫(yī)護(hù)人員人文關(guān)懷的缺失,更造成了不安全的醫(yī)療環(huán)境,是員工管理和醫(yī)療質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié),對(duì)醫(yī)療安全文化的構(gòu)建有著較大的負(fù)面影響。我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還未對(duì)第二受害者現(xiàn)象有充分的認(rèn)知[3]。本研究旨在了解護(hù)士在醫(yī)療不良事件中成為第二受害者的心理體驗(yàn),探討其心理狀態(tài)及面臨的困境,為醫(yī)院醫(yī)療不良事件的人性化管理提供理論參考。1對(duì)象和方法

        1.1 對(duì)象

        本研究采用目的性抽樣法,選擇3家三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療不良事件的涉事護(hù)士。樣本收集以資料飽和、不出現(xiàn)新主題后停止。共訪談10名護(hù)士,全部為女性。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式在崗護(hù)士;(2)醫(yī)療不良事件發(fā)生一年以內(nèi);(3)受訪者語言溝通良好;(4)愿意接受訪談。接受訪談的護(hù)士基本情況見表1。

        表1 受訪對(duì)象一般資料

        1.2 方法

        1.2.1 資料收集 根據(jù)訪談提綱,對(duì)10名護(hù)士進(jìn)行面對(duì)面訪談,其中7名受訪對(duì)象是護(hù)士長(zhǎng)介紹的,3名受訪者與研究者為朋友關(guān)系,直接聯(lián)系進(jìn)行訪談。7名受訪對(duì)象接受訪談一次,3人時(shí)間為60分鐘以上,4人30~60分鐘;3名受訪對(duì)象訪談2~3次,時(shí)間為30~60分鐘/次,每次間隔時(shí)間1~2周。研究者詳細(xì)解釋本研究意義及方法,經(jīng)受訪對(duì)象同意后進(jìn)行錄音,承諾保密。訪談圍繞3個(gè)中心問題進(jìn)行:(1)第二受害者——護(hù)士怎樣描述醫(yī)療不良事件經(jīng)歷?(2)醫(yī)療不良事件發(fā)生后,事件怎樣改變她們的生活?(3)為什么會(huì)發(fā)生這些改變?每個(gè)中心問題附帶5~6輔助問題,鼓勵(lì)受訪者表達(dá)想法,研究者適時(shí)進(jìn)行追問和推進(jìn),并使用認(rèn)可、重復(fù)和總結(jié)等方式予以回應(yīng)。

        1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束24小時(shí)內(nèi)將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)化為文字資料。采用Colaizzi[4]的7步分析法:(1)仔細(xì)閱讀所有資料;(2)提取有重要意義的陳述;(3)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼;(4)將編碼后的觀點(diǎn)匯集成主題;(5)寫出詳細(xì)、無遺漏的描述;(6)整理出相似的觀點(diǎn),升華主題;(7)返回受訪者處求證。

        2 結(jié)果

        通過對(duì)10名醫(yī)療不良事件中第二受害者轉(zhuǎn)錄稿的編碼、摘錄、解釋,提煉出應(yīng)激壓力癥候群、無助感、無力感、成長(zhǎng)與收獲4個(gè)主題。

        2.1 主題1:應(yīng)激壓力癥候群

        醫(yī)療不良事件過程中,護(hù)士會(huì)產(chǎn)生類似創(chuàng)傷后應(yīng)激壓力癥候群的一系列癥狀和體征及情感、軀體與行為方面的問題和障礙。

        2.1.1 情感方面 害怕和恐懼是最常見、最持久的心理體驗(yàn),此外,還有擔(dān)心、內(nèi)疚、悲傷、焦慮、挫敗感、恥辱感、委屈、憤怒、無奈等。護(hù)士001:“最怕家屬發(fā)現(xiàn),一旦家屬鬧起來,后果不堪設(shè)想?!弊o(hù)士002:“當(dāng)時(shí)怕極了,雖然過敏概率不高,但是一發(fā)生就可能致命。”護(hù)士004:“挺內(nèi)疚的,覺得對(duì)不起患者,也感覺自己的職業(yè)生涯完了?!弊o(hù)士005:“雖然做了兩年護(hù)士,但感覺自己可能不太適合做這行?!弊o(hù)士007:“雖然確實(shí)該怪我,但是升壓藥的標(biāo)簽就一個(gè)顏色,今天不出錯(cuò)遲早也會(huì)出錯(cuò)?!弊o(hù)士006:“我做實(shí)驗(yàn)時(shí)一直想著當(dāng)時(shí)的場(chǎng)景,總覺得不可能啊,抽吸的時(shí)候產(chǎn)生那么多空氣怎么可能看不見呢,結(jié)果是注射器漏氣,這誰能想到啊?!弊o(hù)士008:“我是做錯(cuò)了,但也不能這么對(duì)我啊,把事情搞得人盡皆知,工資也都扣沒了,家屬來找我,醫(yī)院也沒給我任何保護(hù)。”

        2.1.2 軀體方面 失眠、噩夢(mèng)、疲乏無力、食欲差、無精打采、難以集中精力等。護(hù)士001:“患者重新插管后狀態(tài)不太好,當(dāng)時(shí)我整夜睡不著覺,老想著這件事,害怕患者病情惡化。”護(hù)士009:“睡著了就做噩夢(mèng),老被嚇醒?!弊o(hù)士004:“那幾天胃口特別差,瘦了好幾斤。上班也沒精神,患者老問我‘小姑娘,最近怎么不高興呢’?!?/p>

        2.1.3 行為方面 過度敏感、易出錯(cuò)、疏遠(yuǎn)同事、不愿意上班、強(qiáng)迫行為等。護(hù)士005:“總感覺有學(xué)生在背后議論我的事,一看他們,他們就笑嘻嘻的,(我)心里很不爽。”護(hù)士010:“那件事快把我折磨瘋了,每天提心吊膽,天天哭,不敢出門。”護(hù)士007:“每分每秒都在關(guān)注患者血壓變化,眼睛直勾勾地盯著監(jiān)護(hù)儀。”護(hù)士004:“接到護(hù)士長(zhǎng)電話說我發(fā)生了差錯(cuò)事故,當(dāng)時(shí)腦袋嗡的一下,公交車也坐錯(cuò)了,最后找不到路,打車到的醫(yī)院?!弊o(hù)士008:“那一陣和同事關(guān)系不太好,覺得他們都在當(dāng)旁觀者,看我笑話。”護(hù)士009:“一上班就心煩意亂,不愿意去上班,難受?!弊o(hù)士006:“事后感覺得強(qiáng)迫癥了,一件事情要反復(fù)驗(yàn)證,核對(duì)三四遍才放心。”

        2.2 主題2:無助感

        第二受害者會(huì)有孤立無援的體驗(yàn)。醫(yī)療不良事件發(fā)生后,涉事護(hù)士會(huì)立刻在意識(shí)層面和非意識(shí)層面調(diào)動(dòng)資源來解決問題,包括自身資源和外部資源。在外部資源方面,管理政策上護(hù)士找不到能夠提供支持的條款,輿論導(dǎo)向下找不到有力的道德支撐,在工作團(tuán)隊(duì)內(nèi)找不到能夠依靠和信賴的組織力量,在家庭成員中找不到愿意坦誠(chéng)的對(duì)象,只能調(diào)動(dòng)自身資源來應(yīng)對(duì),個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)、特質(zhì)成了應(yīng)對(duì)的主要手段,這種孤軍奮戰(zhàn)使護(hù)士產(chǎn)生了嚴(yán)重的無助感。而無助感是護(hù)士應(yīng)激壓力癥候群背后的深層次原因之一,并有負(fù)面的影響。護(hù)士001:“沒被發(fā)現(xiàn)的話,我不會(huì)上報(bào),沒有人真正關(guān)心你,只關(guān)心責(zé)任誰來?yè)?dān)。也不會(huì)告訴身邊的同事,說了也沒用,他們幫不上忙,還可能成為把柄?!弊o(hù)士002:“現(xiàn)在媒體都站在患者那一邊,護(hù)士就算沒責(zé)任也得挨罵,真做錯(cuò)了就得被罵死?!弊o(hù)士004:“我沒告訴家里,我媽一直認(rèn)為我當(dāng)護(hù)士挺開心的,告訴她她就該擔(dān)心了?!弊o(hù)士007:“壓力只能自己扛著,沒辦法,這種事別人也幫不上忙?!?/p>

        2.3 主題3:無力感

        第二受害者會(huì)體驗(yàn)到力不從心、無計(jì)可施的無力感。這種無力感根植在現(xiàn)行制度和客觀事實(shí)基礎(chǔ)上,政策中醫(yī)院強(qiáng)調(diào)的追責(zé)導(dǎo)向、現(xiàn)實(shí)中醫(yī)院實(shí)施的追責(zé)手段,使當(dāng)事人形成無力改變被懲罰結(jié)果的觀念。事件進(jìn)展中被當(dāng)成局外人的孤立,無法了解、參與、左右事件發(fā)展方向和結(jié)局的無奈,會(huì)使當(dāng)事人產(chǎn)生深深的無力感。護(hù)士004:“我問護(hù)士長(zhǎng)‘事情怎么樣了’,她說‘你別管了,等通知吧’,我當(dāng)時(shí)覺得完了、嚴(yán)重了,我可以準(zhǔn)備離職了?!弊o(hù)士009:“我問護(hù)士長(zhǎng)‘怎么補(bǔ)救呢’,護(hù)士長(zhǎng)說‘事情都發(fā)生了,沒法補(bǔ)救,早干嘛了,沒有后悔藥’?!弊o(hù)士010:“年終評(píng)優(yōu)秀帶教教師,我條件優(yōu)秀卻沒評(píng)上,護(hù)理部說所帶學(xué)生出現(xiàn)差錯(cuò)的沒有資格評(píng),護(hù)士長(zhǎng)幫我說‘不是無懲罰上報(bào)嗎,怎么還有隱性懲罰’,沒辦法,一次失誤影響終生?!?/p>

        2.4 主題4:成長(zhǎng)與收獲

        在應(yīng)對(duì)醫(yī)療不良事件的過程中,壓力也會(huì)驅(qū)使護(hù)士進(jìn)行正向調(diào)試和自我改變,從而更有效地應(yīng)對(duì)問題。如調(diào)整心態(tài),理性應(yīng)對(duì),尋找外部支持,渡過難關(guān),重新與同事構(gòu)建信任關(guān)系,與患者真誠(chéng)溝通,解決護(hù)患矛盾,銘記經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),調(diào)整職業(yè)觀念和處事原則等。護(hù)士004:“經(jīng)歷了這件事,感覺自己一下子就成長(zhǎng)了,不再幼稚了?!弊o(hù)士006:“護(hù)士長(zhǎng)還是很好的,幫了我很多忙,安慰我說都有犯錯(cuò)的時(shí)候,記住教訓(xùn)別再犯就行,當(dāng)時(shí)特別感動(dòng),有事兒還是要跟護(hù)士長(zhǎng)說?!弊o(hù)士004:“我找到患者,跟他說‘對(duì)不起我給你用錯(cuò)藥了’,當(dāng)時(shí)非常害怕,沒想到他特別寬容,笑哈哈地跟我說‘沒事沒事,作用都一樣’。”護(hù)士001:“這個(gè)教訓(xùn)我會(huì)記一輩子,以后再不會(huì)犯了。”護(hù)士003:“我要把經(jīng)驗(yàn)傳給我的學(xué)生,不讓他們出現(xiàn)同樣的問題?!弊o(hù)士009:“患者安全太重要了,有疑問的一定要核實(shí),不能怕麻煩?!?/p>

        3 討論

        3.1 第二受害者現(xiàn)象是客觀存在的現(xiàn)實(shí),亟待被關(guān)注

        醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期忽視醫(yī)療不良事件中涉事醫(yī)護(hù)人員存在多種心理問題和需求的現(xiàn)實(shí),認(rèn)為當(dāng)事人難辭其咎并咎由自取[2]。但在醫(yī)療不良事件中醫(yī)護(hù)人員遭受的打擊甚至?xí)o其帶來致命的影響。美國(guó)一名資深護(hù)士因用錯(cuò)藥物劑量,導(dǎo)致一名患兒死亡,因?yàn)樯钌畹呢?fù)罪感,選擇自殺。后來有學(xué)者指出,這是一名經(jīng)驗(yàn)豐富、有責(zé)任心和愛心的護(hù)士,但仍然出現(xiàn)了失誤,最終導(dǎo)致令人悲痛的后果[5],這使我們不得不重視醫(yī)療不良事件中醫(yī)護(hù)人員也同樣遭受打擊和創(chuàng)傷的事實(shí),這也是醫(yī)療質(zhì)量管理中不可或缺的一環(huán)。本研究顯示,護(hù)士在成為第二受害者后會(huì)出現(xiàn)一系列類似于創(chuàng)傷后應(yīng)激壓力癥候群的表現(xiàn),這些問題會(huì)給醫(yī)護(hù)人員身心健康、職業(yè)安全感和認(rèn)同感帶來了負(fù)面的影響,也同樣是患者安全管理中的不安全因素,是不容忽視的系統(tǒng)因素,可能會(huì)誘發(fā)更多的醫(yī)療不良事件,第二受害者現(xiàn)象亟待被關(guān)注。

        3.2 醫(yī)療不良事件的懲罰制度亟待完善

        現(xiàn)行追責(zé)體系使醫(yī)院不但沒有成為醫(yī)護(hù)人員的堅(jiān)強(qiáng)后盾,反而通過懲罰制度增加了第二受害者的傷害體驗(yàn)。這種管理手段增加了醫(yī)護(hù)人員的工作壓力,減少了其應(yīng)對(duì)困境的手段和途徑。本研究中第二受害者無助感和無力感的體驗(yàn)正是現(xiàn)行制度的直接反映。醫(yī)療不良事件管理的重點(diǎn)應(yīng)該是杜絕、防范醫(yī)療不良事件的再次發(fā)生,而不是通過對(duì)當(dāng)事人的懲罰來平息事件,涉事醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)是珍貴的學(xué)習(xí)范例。在制度實(shí)施層面,保護(hù)和關(guān)懷性的傾向應(yīng)該被落實(shí),如無懲罰上報(bào)體系不應(yīng)流于形式。醫(yī)療不良事件的制度懲罰導(dǎo)向和隱性懲罰的現(xiàn)狀亟待被改善。

        3.3 我國(guó)第二受害者的管理和支持項(xiàng)目急需構(gòu)建

        醫(yī)療不良事件發(fā)生后組織支持對(duì)第二受害者的心理和工作狀態(tài)有極大的影響[6]。被尊重,參與學(xué)習(xí)、反思事件過程,得到公平、公正的處理,得到同事和組織管理者的支持而不是被醫(yī)療組織拋棄,這是第二受害者應(yīng)有的權(quán)利[7]。美國(guó)佛羅里達(dá)國(guó)立兒童醫(yī)院實(shí)施了以同伴支持為基礎(chǔ)的第二受害者支持項(xiàng)目,要求每個(gè)員工都能夠識(shí)別第二受害者現(xiàn)象,第二受害者可以通過網(wǎng)絡(luò)門戶尋求支持、幫助并進(jìn)行事件討論,項(xiàng)目實(shí)施后同伴支持小組擴(kuò)展到120個(gè),85%的員工由此受益。本研究結(jié)果顯示,組織支持和第二受害者的需求之間存在巨大的鴻溝。借鑒國(guó)外第二受害者支持管理項(xiàng)目[5]經(jīng)驗(yàn),結(jié)合我國(guó)實(shí)際構(gòu)建支持項(xiàng)目對(duì)醫(yī)療不良事件的管理、保障患者安全有積極的意義。

        4 小結(jié)

        在極力倡導(dǎo)對(duì)患者提供人文關(guān)懷的醫(yī)療語境中,社會(huì)、醫(yī)院和患者對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷卻略顯欠缺。醫(yī)療不良事件的管理關(guān)系到醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員和患者各方的利益。把醫(yī)療不良事件的責(zé)任人提升為受害者是社會(huì)人文情懷的提升,是全社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者尊重的體現(xiàn)和升華,認(rèn)知并理解第二受害者現(xiàn)象,對(duì)醫(yī)護(hù)人員的臨床實(shí)踐、教育、科研以及政策制定有積極的意義。希望本研究能夠引起醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)務(wù)人員生存狀態(tài)的關(guān)注,并通過制定支持項(xiàng)目和采用人性化的管理手段,減少醫(yī)療不良事件對(duì)他們的傷害,創(chuàng)建具有人文關(guān)懷的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。

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