吳加明 沈衛(wèi)星 牛和明 郭濤 鄧永

肱骨近端骨折約占全身骨折的4%～5%，是一種常見的骨折類型，約有20%的患者存在明顯骨折移位，在所有手術(shù)治療方案中，鎖定鋼板內(nèi)固定以其固定效果確切、骨折愈合速度快等優(yōu)勢，成為首選術(shù)式[1]。然而，患者術(shù)后螺釘穿出、肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，其中，術(shù)后螺釘穿出發(fā)生率高達(dá)10%以上，患者因肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)劇烈疼痛往往需接受二次手術(shù)取出螺釘，甚至需行肩關(guān)節(jié)置換[2]。因此，本研究分析肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后螺釘穿出的危險(xiǎn)因素、總結(jié)螺釘穿出的處理對策，以預(yù)防術(shù)后螺釘穿出、避免肩關(guān)節(jié)置換。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將我院2013年1月至2018年2月收治的212例肱骨近端骨折患者納入此次回顧性分析。入選患者年齡均＞18歲，單側(cè)肱骨近端骨折接受鎖定鋼板內(nèi)固定治療[3]，螺釘深度距離肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨下約5 mm。除鋼板與解剖不匹配伴內(nèi)側(cè)柱損傷者外，其余患者術(shù)中均通過內(nèi)側(cè)柱皮質(zhì)支撐或內(nèi)側(cè)柱螺釘置入行內(nèi)側(cè)柱重建。術(shù)中各項(xiàng)操作盡量減少骨膜及軟組織剝離與損傷[4]。術(shù)后隨訪時(shí)間≥6個(gè)月；排除病理性骨折者、開放性骨折者，以及合并神經(jīng)、血管損傷及多發(fā)性骨折者。212例患者中，男84例，女128例；年齡29～88歲，平均（62.45±12.95）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～15 d，平均（4.37±0.66）d；骨折側(cè)別：左側(cè)98例，右側(cè)114例。

1.2 螺釘穿出判定

記錄患者隨訪期間螺釘穿出發(fā)生率，螺釘穿出定義為[5]：影像學(xué)顯示固定肱骨頭的螺釘向內(nèi)穿出肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨并部分進(jìn)入關(guān)節(jié)囊內(nèi)。部分患者無明顯臨床癥狀及異常體征，部分患者可存在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中劇烈疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0軟件，比較不同臨床特征、治療方案對術(shù)后螺釘穿出的影響，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，對單因素分析有差異的因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者隨訪時(shí)間6～27個(gè)月，平均（20.32±3.21）個(gè)月，共有34例患者術(shù)后發(fā)生螺釘穿出，發(fā)生率為 16.04%。

單因素分析結(jié)果見表1，Neer分型、內(nèi)側(cè)柱粉碎、植骨、復(fù)位程度及肱骨頭螺釘數(shù)量不同者，術(shù)后螺釘穿出發(fā)生率比較亦存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

將表1中分型、復(fù)位程度等因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析結(jié)果見表2，Neer分型Ⅲ～Ⅳ型、內(nèi)側(cè)柱粉碎是影響肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后螺釘穿出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05）。

3 討論

鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折療效確切，但在安全性方面則無明顯優(yōu)勢，患者術(shù)后螺釘穿出、肱骨頭缺血壞死、肩峰撞擊綜合征等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均處于較高水平[6]。其中，術(shù)后螺釘穿出的發(fā)生率最高，對患者預(yù)后質(zhì)量的影響較為明顯且處理復(fù)雜，因此，近年來越來越多的學(xué)者開始關(guān)注肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后螺釘穿出的預(yù)防及處理。

表1 不同臨床特征及治療方案對術(shù)后螺釘穿出的影響

表2 影響肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后螺釘穿出的多因素回歸分析

根據(jù)發(fā)生原因的不同，螺釘穿出可分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩種類型，前者與術(shù)者操作不當(dāng)、螺釘長度選擇不當(dāng)、術(shù)中透視不充分等原因有關(guān)，故選用合適長度的螺釘、術(shù)中充分透視能夠有效降低原發(fā)性螺釘穿出發(fā)生率[7-8]。關(guān)于繼發(fā)性螺釘穿出的發(fā)生機(jī)制目前尚無明確解釋，故繼發(fā)性螺釘穿出的預(yù)防及處理稍顯困難，既往有研究認(rèn)為，繼發(fā)性螺釘穿出的原因主要包括三點(diǎn)，一是螺釘較肱骨近端骨質(zhì)更為堅(jiān)硬，二是肱骨頭術(shù)后塌陷，三是術(shù)后復(fù)位丟失[9]。

本研究多因素分析可以發(fā)現(xiàn)，Neer分型Ⅲ～Ⅳ型是影響肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后螺釘穿出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著Neer分型的上升，患者軟組織損傷逐漸加重，加之旋肱前、后動(dòng)脈及骨膜的破壞，均可對骨折愈合造成嚴(yán)重不良影響，嚴(yán)重者可繼發(fā)肱骨頭壞死[10]。此外，Neer分型Ⅲ～Ⅳ型者往往伴隨內(nèi)側(cè)柱粉碎[11]，而本研究結(jié)果證實(shí)，內(nèi)側(cè)柱粉碎可使患者術(shù)后螺釘穿出風(fēng)險(xiǎn)上升2.277倍，進(jìn)一步印證了Neer分型在評估患者螺釘穿出風(fēng)險(xiǎn)中的重要參考價(jià)值。對于該類患者，術(shù)中盡量避免重復(fù)操作，以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的復(fù)位效果、穩(wěn)定性，是確保手術(shù)效果與安全性的重要前提[12]。

內(nèi)側(cè)柱粉碎的肱骨近端骨折患者，術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，而鎖定螺釘在肱骨頭內(nèi)翻過程中并不會(huì)隨鋼板退出，此時(shí)螺釘頭極易穿出肱骨頭[13]。因此，術(shù)中通過內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐或內(nèi)側(cè)支撐螺釘重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱，對于增加術(shù)后生物力學(xué)性能、降低螺釘穿出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有著積極作用[14-15]。

在單因素分析中，植骨、復(fù)位程度、肱骨頭螺釘數(shù)量及內(nèi)側(cè)柱支撐方法與術(shù)后螺釘穿出具有一定關(guān)聯(lián)，雖然多因素分析并未證實(shí)其影響作用，但仍值得重視。如復(fù)位程度較差者術(shù)后骨折穩(wěn)定性不佳，但患者復(fù)位效果受Neer分型影響較為明顯[16]，提示針對Ⅱ型肱骨近端骨折者，充分、有效的復(fù)位至關(guān)重要。既往有研究指出，肱骨頭內(nèi)螺釘置入不小于5枚時(shí)，骨折的穩(wěn)定性、肱骨頭支撐力均可得到良好保證，此時(shí)骨折再移位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，螺釘穿出發(fā)生率亦隨之下降[17]；但也有學(xué)者認(rèn)為，螺釘數(shù)量的增加也意味著肱骨頭血運(yùn)的減少，可能對骨折恢復(fù)質(zhì)量造成不良影響[18]。因此，關(guān)于螺釘數(shù)量對術(shù)后螺釘穿出發(fā)生率的影響，仍有待進(jìn)一步觀察。

總體而言，肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后螺釘穿出發(fā)生率較高，其原因與骨折類型復(fù)雜、內(nèi)側(cè)柱粉碎有關(guān)，強(qiáng)調(diào)繼發(fā)性螺釘穿出的風(fēng)險(xiǎn)評估、全面掌握手術(shù)操作及處理技巧，是預(yù)防螺釘穿出的關(guān)鍵所在。對于發(fā)生螺釘穿出的患者，若癥狀不明顯，可僅行隨訪觀察，待骨折完全愈合后取出內(nèi)固定物；若患者癥狀明顯，應(yīng)及時(shí)行再手術(shù)治療以預(yù)防其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。