王輝輝

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州婦幼保健院 婦產(chǎn)科, 江蘇 常州, 213000)

產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥。子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因，其中導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見的原因是子宮收縮乏力。產(chǎn)后出血常用的治療方法有手法按摩子宮及藥物促宮縮治療，對于藥物治療無效的產(chǎn)后出血，則采用宮腔紗條填塞、子宮壓縮縫合術(shù)、結(jié)扎盆腔血管、髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞等方法，產(chǎn)后出血治療的最終對策往往是子宮切除。美國COOK公司生產(chǎn)的Bakri球囊是治療產(chǎn)后出血的球囊導(dǎo)管[1]。本研究探討B(tài)akri球囊治療產(chǎn)后出血的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院 2015年 4月—2017年7月應(yīng)用Bakri球囊治療產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦共78例，其中經(jīng)產(chǎn)婦50例，初產(chǎn)婦 28例; 剖宮產(chǎn) 63例，陰道分娩15例; 年齡19～43歲, <35歲 65例, ≥35歲13例; 孕次1～8次; 既往產(chǎn)次0～2次，其中初產(chǎn) 28例, 1次分娩史40例, 2次 10例; 分娩孕周在29+5～41+2周, <37孕周35例; 有剖宮產(chǎn)史者20例，妊娠期糖尿病6例，雙胎妊娠1例，巨大兒1例，羊水過多1例，前置胎盤48例(中央型前置胎盤20例，兇險性前置胎盤18例，其中合并胎盤粘連31例)，子癇前期4例，胎盤早剝 2例，胎盤植入2例，子宮下段血腫合并胎盤粘連1例。

1.2 使用方法

1.2.1 放置前處理: 對剖宮產(chǎn)出現(xiàn)宮縮乏力者可手法按摩子宮及藥物促宮縮治療，對胎盤剝離面滲血者可先行“8”字縫合。若上述方法效果不佳，可使用Bakri球囊壓迫止血。對陰道分娩宮縮乏力者予以按摩子宮及藥物促宮縮治療，對胎盤胎膜殘留者或胎盤粘連者行鉗刮術(shù)或手取胎盤術(shù)。以上處理無效者，可使用Bakri球囊止血。

1.2.2 經(jīng)陰道放置Bakri球囊: 插導(dǎo)尿管排空膀胱并監(jiān)測尿量，嚴格消毒會陰及陰道后，擴陰器擴張陰道并暴露宮頸，再次消毒宮頸并予宮頸鉗固定，以卵圓鉗鉗夾Bakri導(dǎo)管的球囊端送入子宮達底部，用無菌生理鹽水自注水端使球囊充盈，適當牽拉球囊以保證與組織良好接觸，充盈后引流端接引流袋，停止注水標準為陰道出血停止或明顯減少，最多不超過500 mL，球囊的末端固定于大腿內(nèi)側(cè)。

1.2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)中放置Bakri球囊: 使用卵圓鉗夾持導(dǎo)管末端通過子宮切口處送入宮頸達陰道，消毒陰道后經(jīng)陰道將導(dǎo)管拉出，再將Bakri導(dǎo)管的球囊端放入宮腔，助手可先注入50～100 mL無菌生理鹽水使球囊底部壓迫宮頸內(nèi)口，縫合子宮切口，注意不要刺破球囊，再追加注入無菌生理鹽水，最多不超過500 mL, 注水過程中觀察觀子宮的色澤及表面紋理等，視引流袋出血情況控制球囊注水量，以引流袋出血減少為治療有效。術(shù)畢將球囊末端固定于大腿內(nèi)側(cè)。

1.2.4 放置后處理: 對于宮頸內(nèi)口松弛者及經(jīng)陰道分娩者，常規(guī)陰道填塞紗布以防止球囊脫落，術(shù)后縮宮素持續(xù)靜滴，應(yīng)用廣譜抗生素24～48 h, 密切觀察陰道出血量及宮底有無上升，要保持引流管通暢，發(fā)現(xiàn)堵塞要及時處理，實施心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者生命體征，記錄24 h進出量，預(yù)防性應(yīng)用抗生素, 24～48 h后取出球囊導(dǎo)管和紗布。為降低出血的風(fēng)險，可行分次放液，第1次放液50 mL, 此后50～100 mL/h, 放液過程中維持縮宮素靜滴，完成放液后取出球囊，若放液過程出現(xiàn)陰道大量出血，可再次注入生理鹽水壓迫止血，為進一步處理爭取時間。

1.3 評價指標

分析產(chǎn)后出血的高危因素、Bakri球囊放置指征，記錄放置球囊導(dǎo)管的時間、方式、注水量、輸血情況、24 h出血量、有無球囊導(dǎo)管脫出，產(chǎn)褥感染、有無球囊導(dǎo)管治療失敗的情況及失敗后采取的進一步措施。

療效評定: 以放置Bakri球囊后陰道出血量≤50 mL/h, 子宮收縮好，出血逐漸減少或停止，生命體征穩(wěn)定為治療成功; 術(shù)后陰道出血量>50 mL/h, 子宮質(zhì)軟，出血不能控制，生命體征不穩(wěn)定，需采取其他治療方法為治療失敗。

2 結(jié) 果

2.1 放置Bakri球囊的指征及療效分析

放置Bakri球囊的指征: 前置胎盤48例(中央型前置胎盤20例，兇險性前置胎盤18例，其中合并胎盤粘連3例)，子宮收縮乏力25例，胎盤早剝2例，胎盤植入 2例(淺植入)，子宮下段血腫合并胎盤粘連1例。見表1。球囊注水量 100～420 mL。

表1 78例放置Bakri球囊指征及療效分析

放置后出血量: 放置球囊后至產(chǎn)后24 h出血量。

2.2 78例放置Bakri球囊患者的診治過程

63例剖宮產(chǎn)患者中，其中4例剖宮產(chǎn)患者因術(shù)中出血不多而未放置球囊，術(shù)后持續(xù)性陰道出血多，后行經(jīng)陰道放置Bakri球囊，其中3例分別因疤痕子宮、臀位、胎兒窘迫行子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)后因陰道出血多(700～1 100 mL)予促宮縮等治療后無好轉(zhuǎn)，考慮子宮收縮乏力，行經(jīng)陰道宮腔放置Bakri球囊后治療成功，余1例因“高齡初產(chǎn)”、“妊娠期糖尿病”行子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)中出血不多，術(shù)后持續(xù)性陰道出血約1 500 mL, 考慮子宮收縮乏力，行經(jīng)陰道宮腔放置Bakri球囊后仍有持續(xù)的活動性出血，予經(jīng)腹子宮捆綁+雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎+雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎后陰道仍有大量活動性出血，最后行全子宮切除術(shù)。余59例剖宮產(chǎn)患者，術(shù)中子宮收縮乏力6例，前置胎盤48例(中央型前置胎盤20例，兇險性前置胎盤18例，其中合并胎盤粘連31例)，胎盤植入2例，胎盤早剝2例，子宮下段血腫合并胎盤粘連1例，行經(jīng)腹放置Bakri球囊后58例治療成功(其中有18例兇險性前置胎盤及中央性前置胎盤患者術(shù)中同時行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù))。有1例兇險性前置胎盤同時合并胎盤深植入、妊娠期糖尿病、瘢痕子宮，術(shù)中出血 2 000 mL, 經(jīng)腹放置Bakri球囊關(guān)腹后4 h陰道再次出血2 200 mL, 行剖腹探查+雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，仍有陰道活動性出血，改行全子宮切除術(shù)(24 h出血6 500 mL)。

15例經(jīng)陰道分娩患者中, 6例子宮收縮乏力, 6例子宮收縮乏力合并胎盤粘連, 1例子宮收縮乏力合并妊娠期糖尿病, 1例子宮收縮乏力合并羊水過多, 1例子宮收縮乏力合并疤痕子宮。其中6例子宮收縮乏力合并胎盤粘連者均行手取胎盤術(shù)，術(shù)后出血較多(600～2 500 mL), 予促宮縮等治療后無好轉(zhuǎn)，經(jīng)陰道放置Bakr球囊后治療成功。余9例均為產(chǎn)后子宮收縮乏力，出血較多(700～1 750 mL), 予促宮縮等治療后無好轉(zhuǎn)，經(jīng)陰道放置Bakri球囊后均治療成功。78例應(yīng)用Bakri球囊患者中，均未出現(xiàn)產(chǎn)褥感染者。

3 討 論

Bakri球囊是為治療產(chǎn)后出血而專門設(shè)計的球囊導(dǎo)管，由球囊和導(dǎo)管2個部分組成，球囊最大容量為500 mL, 導(dǎo)管長58 cm, 球囊由硅膠制成，按照產(chǎn)后宮腔形態(tài)設(shè)計，其原理是注水后球囊膨脹產(chǎn)生的由宮腔內(nèi)向?qū)m腔外的靜水壓，當靜水壓大于子宮動脈壓時，動脈出血減少或停止。球囊可壓迫子宮內(nèi)膜表面靜脈，同樣使靜脈出血減少或停止，待機體發(fā)揮自身的凝血功能而形成血栓; 刺激子宮分泌內(nèi)源性前列腺素，誘導(dǎo)宮縮起到止血作用。其優(yōu)勢是易于放置和取出，取出時患者無不適感，且其為雙腔管，能夠?qū)崟r監(jiān)測繼續(xù)出血情況。若出血多，可補充液體增加宮腔內(nèi)壓力; 因為水囊的可塑性，它能夠改變其形狀以充分填塞宮腔壓迫胎盤剝離面以止血; 球囊的彈性不影響子宮正常收縮，避免了紗布填塞過緊或留有空隙而引發(fā)并發(fā)癥。與宮腔填塞紗條法相比，該方法操作方便，易于監(jiān)測止血效果。

Bakri球囊的使用指征為子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤剝離面滲血、胎盤粘連。胎盤植入可能是放置球囊治療失敗的因素之一[2], 本研究中2例胎盤植入均為淺植入，對于深度的胎盤植入或大面積的胎盤植入不推薦使用Bakri球囊。崔金暉等[3]報道64例產(chǎn)后出血的患者應(yīng)用Bakri球囊壓迫止血，成功60例，成功率為94%, 4例失敗中有3例合并胎盤植入, 1例為經(jīng)產(chǎn)婦不全流產(chǎn)。廖曉焰等[4]報道47例Bakri球囊治療產(chǎn)后出血病例，成功44例，成功率93.6%, 失敗3例均為球囊自行脫出。楊茗等[5]報道45例產(chǎn)后出血的患者應(yīng)用Bakri球囊壓迫止血，治療成功率為100%。國外研究[6-8]報道Bakri球囊壓迫止血球囊導(dǎo)管使用成功率為80%～100%。國外有學(xué)者[9]提倡將Bakri球囊預(yù)防性應(yīng)用于前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中以減少產(chǎn)后出血。

綜上所述, Bakri球囊治療產(chǎn)后出血的止血效果明確，其操作相對簡便，值得臨床推廣應(yīng)用。