夏繼林, 周 偉, 黃國平, 袁 維, 周耀朝

(陜西省安康市婦幼保健院 麻醉科, 陜西 安康, 725000)

妊娠高血壓綜合征(妊高征)是產(chǎn)科比較常見的妊娠并發(fā)癥，對母嬰危險(xiǎn)性較大，臨床通常采取剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)后需采取麻醉鎮(zhèn)痛措施來減輕產(chǎn)后切口疼痛和宮縮疼痛，降低產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，平穩(wěn)產(chǎn)婦各項(xiàng)體征[1]。硬膜外麻醉具有起效快、阻滯完善等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中廣泛應(yīng)用。目前，臨床多用阿片類受體激動(dòng)劑(嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等)與局部麻醉藥(羅哌卡因、布比卡因，利多卡因等)混合應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛(PCEA), 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[2]。不同麻醉藥品間配伍及用量鎮(zhèn)痛效果與對機(jī)體神經(jīng)、腎等臟器產(chǎn)生的毒性顯著不同，臨床盡量選擇使用量小，毒性輕微的麻醉藥品用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，盡量降低用藥副作用，避免出現(xiàn)頭痛惡心、呼吸抑制，下肢麻木等不良反應(yīng)[3]。本研究采用羅哌卡因與舒芬太尼作為觀察組，左旋布比卡因與舒芬太尼作為對照組，比較2組用藥鎮(zhèn)痛效果、麻醉用藥量的差異，以及對鎮(zhèn)痛后應(yīng)激反應(yīng)、不良反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年4月—2018年3月本院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的妊高征高危產(chǎn)婦80例，隨機(jī)分為2組各40例。對照組年齡21～33歲，平均年齡(25.8±4.3)歲; 孕周38～41周，平均(39.0±1.6)周; 觀察組年齡22～35歲，平均年齡(26.4±3.7)歲; 孕周38～41周，平均(39.4±1.5)周。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 足月妊娠，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)分娩; ② ASA分級Ⅰ～Ⅱ級; ③ 既往體健，無硬膜外穿刺禁忌，無酗酒、吸毒史; ④ 伴有妊娠期高血壓; ⑤ 近2個(gè)月未服用鎮(zhèn)靜催眠藥物，未有腰段硬膜外麻醉情況; ⑥ 產(chǎn)婦對研究方案與目的知情并自愿接受剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外麻醉，且簽署知情同意書。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn), 2組產(chǎn)婦在年齡、孕周、ASA分級方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦術(shù)前均不用藥。入室后建立靜脈通路，并使用多參數(shù)監(jiān)測儀監(jiān)測心電圖、血壓、心率和血氧飽和度(SpO2)等體征指標(biāo)。開放上肢靜脈通路，患者取左側(cè)臥位，于L2～3間隙行硬膜外穿刺，穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后向頭端置管3 cm, 給予固定。改仰臥位，硬膜外導(dǎo)管回抽無血液或腦脊液后給予2%鹽酸利多卡因3 mL試驗(yàn)量, 5 min后觀察麻醉平面，無異常征象后給予2%鹽酸利多卡因10 mL，保持麻醉平面控制在T6水平。術(shù)中硬膜外不再追加局麻藥，待胎兒取出后，給予咪達(dá)唑侖2 mg輔助麻醉。手術(shù)結(jié)束前15 min硬膜外給予鎮(zhèn)痛泵內(nèi)液體5 mL, 術(shù)后連接硬膜外導(dǎo)管與鎮(zhèn)痛泵分別對2組鎮(zhèn)痛，采用LCP模式給藥，持續(xù)背景輸注劑量為2 mL/h, 自控劑量2 mL, 鎖定時(shí)間15 min, 鎮(zhèn)痛時(shí)間48 h。對照組鎮(zhèn)痛液組成: 0.125%左旋布比卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼; 觀察組鎮(zhèn)痛液成分: 0.2%鹽酸羅哌卡因注射液+0.5 μg/mL舒芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組鎮(zhèn)痛液用量及患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)按壓次數(shù)。② 比較2組鎮(zhèn)痛效果。分別監(jiān)測并記錄2組鎮(zhèn)痛開始后4、8、16、24、48 h靜息時(shí)視覺模擬評分法(VAS)評分。VAS評分為0～10分, 0分為無痛, 10分為極度疼痛。③ 比較2組鎮(zhèn)痛開始后4、8、16、24、48 h心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、SpO2。④ 比較2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組鎮(zhèn)痛液用量及PCA按壓次數(shù)比較

觀察組產(chǎn)婦PCA平均按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛液用量均較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組鎮(zhèn)痛液用量及PCA按壓次數(shù)比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組靜息時(shí)鎮(zhèn)痛效果比較

本研究無中途退出或硬膜外麻醉失敗病例。2組鎮(zhèn)痛8、16、32、48 h時(shí)VAS評分均無顯著差異(P>0.05)，觀察組鎮(zhèn)痛4 h的VAS評分顯著低于對照組(P<0.05), 見表2。

表2 2組鎮(zhèn)痛不同時(shí)點(diǎn)VAS評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組鎮(zhèn)痛后HR、MAP、SpO2比較

2組各個(gè)鎮(zhèn)痛時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、SpO2均無顯著差異(P>0.05)。術(shù)后開始鎮(zhèn)痛, 2組HR從鎮(zhèn)痛1、12、24 h呈現(xiàn)逐步降低趨勢，而MAP和SpO2變化幅度不大，表現(xiàn)平穩(wěn)，見表3。

表3 2組鎮(zhèn)痛后HR、MAP、SpO2比較

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2組剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛生命體征均比較平穩(wěn)，觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，頭暈1例，下肢麻木2例，其中1例合并頭暈與下肢麻木，總不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%(4/36); 對照組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，皮膚瘙癢1例，下肢麻木4例，合并惡心嘔吐與下肢麻木1例總不良反應(yīng)發(fā)生率為17.5%(7/33)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05), 見表4。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討 論

妊高征是產(chǎn)科常見并發(fā)疾病之一，臨床癥狀表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫等，嚴(yán)重者會對機(jī)體重要臟器產(chǎn)生較大影響，臨床上針對該類產(chǎn)婦通常采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠[4]。局部麻醉是指臨床上使用局部麻醉藥品可逆性阻斷外周神經(jīng)或末梢神經(jīng)信號傳導(dǎo)，使患者部分機(jī)體喪失疼痛的感覺，有利于手術(shù)順利進(jìn)行并顯著降低患者因疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥發(fā)生率[5]。硬膜外腔神經(jīng)阻滯麻醉(硬膜外麻醉)屬于局部麻醉的一種，該麻醉方式可通過保留導(dǎo)管對患者術(shù)后進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，阻滯完善[6]。侯振環(huán)等[7]探討了硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的差異，得出硬膜外鎮(zhèn)痛60 min及2、6、12、24 h時(shí)間點(diǎn)VAS評分均顯著低于靜脈鎮(zhèn)痛組(P<0.05)。有關(guān)研究[8-10]表明，羅哌卡因與舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛均具有良好的效果，藥量減少同時(shí)鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)。本研究選取妊高征產(chǎn)婦，術(shù)前不使用降壓藥物，術(shù)后使用含0.2%鹽酸羅哌卡因注射液+0.5 μg/mL舒芬太尼的生理鹽水作為鎮(zhèn)痛液連接于產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛，取得良好的鎮(zhèn)痛效果。

舒芬太尼是脂溶性阿片受體藥物，與血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)90%以上，起效快，安全性高，較芬太尼出現(xiàn)呼吸抑制的概率更小[10]。左旋布比卡因應(yīng)用于硬膜外麻醉和外周神經(jīng)阻滯等均取得成功[11]; 而羅哌卡因?yàn)樾滦烷L效酰胺類局麻藥，其作用時(shí)間較長，低心臟與中樞神經(jīng)毒性，用量小，對子宮與胎盤的血流無明顯影響，近年來得到廣泛的關(guān)注。本研究中80例產(chǎn)婦均成功進(jìn)行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼組(觀察組)產(chǎn)婦PCA平均按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛液用量均較左旋布比卡因聯(lián)合舒芬太尼組低(對照組)(P<0.05), 降低了鎮(zhèn)痛藥使用量。同時(shí)，觀察組與對照組8、16、32、48 h鎮(zhèn)痛時(shí)間點(diǎn)VAS評分與對照組無顯著差異(P>0.05), 4 h時(shí)VAS評分顯著低于對照組(P<0.05), 與林雅麗等[12]研究結(jié)果一致。本研究嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，關(guān)注術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)。產(chǎn)婦開始鎮(zhèn)痛后, 2組在各個(gè)鎮(zhèn)痛時(shí)間點(diǎn)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)均無顯著差異(P>0.05), 2組HR從鎮(zhèn)痛1、12、24 h呈現(xiàn)逐步降低趨勢，而MAP和SpO2變化幅度不大，說明羅哌卡因與舒芬太尼對妊高癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后硬膜外鎮(zhèn)痛，患者應(yīng)激反應(yīng)少，生命體征平穩(wěn)。觀察組鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)惡心嘔吐1例，頭暈1例，下肢麻木2例，其中1例合并頭暈與下肢麻木，總不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%(4/36); 對照組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，皮膚瘙癢1例，下肢麻木4例，合并惡心嘔吐與下肢麻木1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為17.5%(7/33)。2組不良反應(yīng)無顯著差異(P>0.05), 表明2組用藥副作用均較小，用藥安全性良好。

總之，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉在妊高征高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛可顯著降低用藥量，鎮(zhèn)痛效果良好，對減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛副作用和不良反應(yīng)發(fā)生具有積極作用。