王 琦, 何 靖

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 南京, 211100)

老年患者發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位通常會(huì)選擇手法復(fù)位，但該方法產(chǎn)生的疼痛較大，需要選擇合理的麻醉方案[1-2]。丙泊酚對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)有較強(qiáng)的抑制作用，而老年患者心肺功能較差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大。本研究觀察小劑量局麻藥行超聲引導(dǎo)下C5、C6神經(jīng)根阻滯的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2017年8月—2018年2月因肩關(guān)節(jié)脫位需急診手法復(fù)位的老年患者80例，年齡60～75歲，性別不限, ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，無神經(jīng)感覺異常史、頸部畸形、精神疾病史、局麻藥過敏史以及嚴(yán)重心腦血管疾病史。隨機(jī)分為U組和C組。2組患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)及患側(cè)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者或其家屬的知情同意。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者入室后監(jiān)測(cè)心率(HR)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)，予以面罩吸氧，流量3 L/min。體位均為頭高足低，頭偏向?qū)?cè)。

U組: 采用高頻超聲沿胸鎖乳突肌外側(cè)緣由鎖骨頭起逐漸向乳突縱向掃描，定位C7橫突。C7橫突超聲圖像為前結(jié)節(jié)很小或缺如，后結(jié)節(jié)較平坦, C7神經(jīng)根位于橫突后結(jié)節(jié)與椎動(dòng)脈起始段之間，且神經(jīng)根部與椎體長(zhǎng)軸的夾角較大，走行較為平直。向頭端逐漸掃描，根據(jù)前后結(jié)節(jié)的位置分別確定C6神經(jīng)根(橫突前結(jié)節(jié)一般最大、最突出)、C5神經(jīng)根(橫突前結(jié)節(jié)以穹窿型居多)[3]。局部消毒，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，使用20 G靜脈穿刺針分別沿頸椎后結(jié)節(jié)于C5、C6神經(jīng)根的基底部避開血管注射0.375%羅哌卡因3 mL。

C組: 以前、中斜角肌的肌間溝頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，以22 G穿刺針垂直刺入皮膚，出現(xiàn)異感后回抽無血無液緩慢注射0.375%羅哌卡因20 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄麻醉操作時(shí)間、阻滯起效時(shí)間(疼痛開始減輕的時(shí)間)、阻滯完善時(shí)間(疼痛完全消失，可以手法復(fù)位的時(shí)間)。② 阻滯完成后30 min采用針刺法測(cè)定肩關(guān)節(jié)區(qū)域的感覺阻滯效果，分為3個(gè)等級(jí)[4], 即阻滯完全(無感覺)、阻滯不全(觸覺存在，痛覺消失)、沒有阻滯(感覺未改變)。③ 記錄患者對(duì)麻醉效果的滿意度[5]: 優(yōu): 完全無痛，不需要輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，患者安靜; 良: 牽拉肩關(guān)節(jié)時(shí)患者訴不適或疼痛感，需輔用鎮(zhèn)痛藥; 差: 阻滯不全，除需輔用鎮(zhèn)痛藥外，還需追加局麻藥或改全麻。④ 麻醉前、麻醉后30 min使用M超測(cè)量所有患者患側(cè)用力呼吸時(shí)膈肌移動(dòng)度(以膈穹窿頂點(diǎn)為最高點(diǎn))，比較膈肌麻痹情況(與麻醉前比較，膈肌移動(dòng)度降低≥25%診斷為膈肌部分麻痹，膈肌移動(dòng)度降低≥75%、膈肌無運(yùn)動(dòng)或呈矛盾運(yùn)動(dòng)診斷為膈肌完全麻痹[6])。⑤ 觀察聲音嘶啞、霍納綜合征、局麻藥中毒等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)資料。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較行卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

U組麻醉操作完成的時(shí)間、阻滯起效時(shí)間及阻滯完善時(shí)間顯著短于C組(P<0.05)。見表2。U組麻醉的感覺阻滯效果以及麻醉效果滿意度顯著優(yōu)于C組(P<0.05)。U組部分性和完全性膈肌麻痹的發(fā)生率顯著低于C組(P<0.05)。見表3。C組有4例在神經(jīng)阻滯后20 min內(nèi)出現(xiàn)聲音嘶啞，但無呼吸困難，未做特殊處理, 5例出現(xiàn)霍納氏綜合征。2組患者均未發(fā)生局麻藥中毒等不良反應(yīng)。

表2 2組麻醉操作時(shí)間、阻滯起效時(shí)間及阻滯完善時(shí)間比較 min

與C組比較, *P<0.05。

表3 2組感覺阻滯效果、麻醉效果滿意度及膈肌麻痹程度的比較

與C組比較, *P<0.05。

3 討 論

肩關(guān)節(jié)手法復(fù)位需要足夠的肌松和完善的鎮(zhèn)痛[7], 而支配肩關(guān)節(jié)區(qū)域的神經(jīng)是由C5、C6神經(jīng)發(fā)出[8], 既往麻醉的選擇通常為肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，但是肩關(guān)節(jié)脫位患者因肩部疼痛及體表標(biāo)志不清楚等原因，盲探穿刺尋找異感比較困難，給患者造成了一定的痛苦; 同時(shí)，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯通常采用較大劑量的麻醉藥，會(huì)阻滯膈神經(jīng)，引起膈肌麻痹，導(dǎo)致患者呼吸困難，同時(shí)伴有限制性通氣功能障礙，而膈肌麻痹可分為短暫性和永久性[9]。Kaufman等[10]報(bào)道了因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯引起永久性膈肌麻痹的案例。

隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，麻醉醫(yī)師已經(jīng)能夠在超聲下清楚地分辨出神經(jīng)所處的位置及深度，并能準(zhǔn)確地完成相關(guān)神經(jīng)的阻滯，提高了麻醉操作的精確度[11]。本研究中，作者根據(jù)頸椎橫突在超聲影像中的解剖首先定位定位C7, C7橫突超聲顯像前結(jié)節(jié)很小或缺如，逐漸向上尋找C5和C6神經(jīng)根。頸椎橫突每側(cè)有前后2根，前根自椎體側(cè)方發(fā)出后終于前結(jié)節(jié)，后根向外終于后結(jié)節(jié)，其位于前結(jié)節(jié)的后外側(cè)，在外側(cè)前后根由肋橫突板相連。結(jié)節(jié)間連合的寬度隨椎體序數(shù)增加而逐漸增寬，橫突前結(jié)節(jié)逐漸前移[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過超聲引導(dǎo)將穿刺針沿頸椎后結(jié)節(jié)向C5和C6神經(jīng)根周圍注入少量的局麻藥，能產(chǎn)生快速有效的阻滯作用，感覺阻滯完全成功率高達(dá)97.5%, 并且麻醉操作時(shí)間明顯縮短，優(yōu)于傳統(tǒng)盲探穿刺方法。

Boussuges等[13]通過對(duì)患者平靜呼吸、Sniff試驗(yàn)、用力呼吸時(shí)膈肌移動(dòng)度的測(cè)量發(fā)現(xiàn)，患者用力呼吸時(shí)膈肌的移動(dòng)度明顯高于Sniff試驗(yàn)時(shí)測(cè)得的膈肌移動(dòng)度，而膈肌移動(dòng)度的增大可以降低測(cè)量所致的誤差。本研究選擇患者患側(cè)用力呼吸時(shí)膈肌移動(dòng)度來更加準(zhǔn)確地評(píng)估膈肌麻痹情況。由于膈神經(jīng)主要源于C3～C5神經(jīng)根的前支，所以行C5神經(jīng)根阻滯時(shí)，同樣可能會(huì)阻滯膈神經(jīng)。有研究[14]表明，使用0.5%羅哌卡因20 mL行肌間溝臂叢阻滯，可100%阻滯膈神經(jīng)，應(yīng)用10 mL時(shí)也有93.3%的患者發(fā)生膈神經(jīng)麻痹，而使用5 mL僅有45%患者出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹。研究[15]發(fā)現(xiàn)，通過M超測(cè)量麻醉側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)幅度具有準(zhǔn)確、方便、快捷、重復(fù)性高等特點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)肌間溝組患者部分性和完全性膈神經(jīng)麻痹的發(fā)生率明顯高于超聲組，分析原因可能是部分患者C5和C6神經(jīng)根可以分出副膈神經(jīng)支配膈肌運(yùn)動(dòng)[16]。本研究通過頸椎橫突向C5和C6神經(jīng)根注入3 mL的羅哌卡因，由于劑量較小，對(duì)C3～C5神經(jīng)根前支發(fā)出的膈神經(jīng)分支會(huì)出現(xiàn)阻滯不全，同時(shí)也無法向下擴(kuò)散阻滯副膈神經(jīng)。有報(bào)道單側(cè)膈肌麻痹肺活量降低30%, 通氣量下降20%, 但由于對(duì)側(cè)膈肌的代償作用，大部分患者常只發(fā)生部分膈肌麻痹，無呼吸困難等癥狀; 小部分患者會(huì)發(fā)生低通氣、淺快呼吸及腹部反常運(yùn)動(dòng)。