曾希銀, 柯珍勇, 王 璨, 張 偉, 王永強(qiáng)
(1. 四川省遂寧市第一人民醫(yī)院 骨科, 四川 遂寧, 629000;2. 重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科, 重慶, 400010)
腰椎滑脫癥是腰椎椎體間骨性連接異常而產(chǎn)生的上、下腰椎或骶椎向前或向后移位,可造成腰背部疼痛,需要及時治療[1-2]。保守治療是該病的常規(guī)治療手段,但存在治療時間長、舒適度較低、臨床效果有限等問題,因此需要行手術(shù)治療。本研究探討后路椎間融合術(shù)治療兩節(jié)段雙側(cè)峽部裂型腰椎滑脫癥的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
將2011年1月—2018年1月入院的78例兩節(jié)段雙側(cè)峽部裂型腰椎滑脫癥患者隨機(jī)分為2組,每組39例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)委員會認(rèn)可,患者簽署知情同意書。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)[3-4]: ① 病理性或陳舊性骨折患者; ② 手術(shù)禁忌證患者; ③ 合并嚴(yán)重軀體疾病患者。PLIF組男9例,女30例,年齡30~69歲,平均年齡(52.1±10.4)歲; Meyerding Ⅰ度7例, Ⅱ度21例, Ⅲ度1例; PLF組男8例,女31例,年齡31~67歲,平均年齡(51.5±10.8)歲; Meyerding Ⅰ度19例, Ⅱ度19例, Ⅲ度1例。2組患者性別、年齡、Meyerding分級等一般情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。
PLIF組患者采用腰椎后路椎間融合術(shù),即全麻后取俯臥位,墊高腰橋、胸部與髂嵴后C型臂X線機(jī)定位; 以滑脫節(jié)段為中心做縱行切口,并暴露至腰背筋膜,撐開切口后以電刀與Cobb骨膜剝離器剝離骨膜,并放置自動撐開器; 定位節(jié)段后咬除浮動椎板與肥大關(guān)節(jié)突,暴露椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)并開一小孔,插入克式針后放置定位桿,依次處理其他椎弓根后擰入椎弓根釘, X線下行神經(jīng)減壓; 切開縱韌帶與纖維環(huán),清除間隙中髓核、纖維環(huán)與軟骨終板,置入椎間撐開器并過撐2 mm椎間隙,填充適合的自體骨合適型號的Cage植入椎間隙,連接后適當(dāng)復(fù)位,并加壓鎖固。PLF組患者神經(jīng)減壓過程與PLIF相同,其中連接椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開椎間隙,再旋緊提拉椎弓根螺釘?shù)穆菽甘够撟刁w復(fù)位, X線機(jī)透視確定后,以生理鹽水沖洗,再行后外側(cè)植骨。
主觀疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS), 共計(jì)0~10分,分?jǐn)?shù)越高代表越疼痛; 臨床治療效果參考日本骨科學(xué)會(JOA)制定的下腰痛評分法,共計(jì)0~29分,分?jǐn)?shù)越高代表臨床效果越明顯。預(yù)后效果參考簡易生活質(zhì)量量表(SF-36), 包括生理功能、角色限制、軀體疼痛等8個維度,評分越高代表該維度生活質(zhì)量越高。
PLIF組患者治療后椎間高度比、節(jié)段前凸角與腰椎前凸角水平均顯著高于PLF組,滑脫率顯著低于PLF組(P<0.01)。見表1。
表1 2組患者治療前后影像學(xué)指標(biāo)與疼痛程度
與治療前比較, **P<0.01; 與PLF組比較, ##P<0.01。
PLIF組患者末期隨訪JOA評分顯著高于PLF組(P<0.01)。見表2。
表2 2組患者治療前后JOA評分 分
與治療前比較, **P<0.01; 與PLF組比較, ##P<0.01。
PLIF組患者末期隨訪生理功能、軀體疼痛與總體健康評分顯著高于PLF組(P<0.01)。見表3。
表3 2組患者遠(yuǎn)期預(yù)后比較 分
與治療前比較, **P<0.01; 與PLF組比較, ##P<0.01。
腰椎滑脫的概念最早由學(xué)者Kilian于1854年提出,可分為發(fā)育不良型、峽部裂型、退變性與創(chuàng)傷性等類型。據(jù)最新流行病學(xué)資料[8-9]顯示,腰椎滑脫癥在中國的發(fā)病率約為5%, 屬于臨床脊柱外科常見病,好發(fā)于女性,是導(dǎo)致下腰痛與腰腿痛的主要原因之一,需要及時治療。峽部裂型腰椎滑脫癥主要由椎弓根不連所導(dǎo)致,其中峽部裂上位椎體與下部椎體可呈部分或完全滑脫,是最常見的滑脫類型,好發(fā)于L5與L4節(jié)段[10-11]。兩節(jié)段雙側(cè)峽部裂型腰椎滑脫癥屬于較為嚴(yán)重的滑脫類型,傳統(tǒng)的非手術(shù)治療包括藥物干預(yù)、限制活動、理療等手段,但具有治療周期長、治療期間舒適度欠佳與臨床效果不穩(wěn)定等缺點(diǎn),因此臨床上針對非手術(shù)治療無效的患者,需考慮采用手術(shù)治療[12-14]。
腰椎后路椎間融合術(shù)(PLIF)與后外側(cè)融合術(shù)(PLF)是目前臨床上最常見的手術(shù)方式,其中PLF可有效矯正脊柱畸形,可有效進(jìn)行復(fù)位,并在一段時間內(nèi)維持脊柱的穩(wěn)定,可預(yù)防再滑脫的發(fā)生,并促進(jìn)植骨的牢靠融合,對于提高融合率意義重大[15-17]。PLIF是更為新型的融合術(shù)方式,相比較PLF可直接清除引發(fā)疼痛的退變椎間盤組織,進(jìn)行椎間孔減壓,而椎體間植骨可大幅度增加腰椎的穩(wěn)定性,平衡椎體前中柱與后方結(jié)構(gòu)的負(fù)荷,有利于恢復(fù)腰椎生理弧度,并恢復(fù)椎間高度,對于神經(jīng)根減壓具有重要的意義,但對于術(shù)者要求較高,并且術(shù)中創(chuàng)傷高于PLF, 臨床應(yīng)激水平較高,遠(yuǎn)期預(yù)后存在爭議[18-20]。
本研究結(jié)果顯示, PLIF組患者治療后椎間高度比、節(jié)段前凸角與腰椎前凸角水平均顯著高于PLF組,滑脫率顯著低于PLF組; 末期隨訪JOA評分、生理功能、軀體疼痛與總體健康評分均顯著高于PLF組。由此可見,相比較PLF而言, PLIF可明顯恢復(fù)腰椎生理弧度與椎間高度,改善下腰痛等癥狀,提升患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量[21-24]。