席新龍, 王 君
(陜西省西安市第一醫(yī)院 心臟介入室, 陜西 西安, 710002)
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CAHD)簡(jiǎn)稱為冠心病,屬于心血管常見病之一,主要分為穩(wěn)定性CAHD與急性冠狀動(dòng)脈綜合征。目前,冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”,同時(shí)也是決定是否采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的關(guān)鍵[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn),冠狀動(dòng)脈造影對(duì)于心肌缺血與狹窄病變關(guān)系的評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性不夠理想,往往過高評(píng)估病情而導(dǎo)致過度治療。心肌儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)是正常情況下動(dòng)脈血流量與狹窄病變處動(dòng)脈血流量之比,主要用于評(píng)價(jià)血管狹窄情況[3]。本研究探討冠狀動(dòng)脈造影與FFR在穩(wěn)定型CAHD患者PCI中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
選擇2016年1月—2017年12月本院120例穩(wěn)定型CAHD患者,采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為對(duì)照組與研究組各60例。對(duì)照組男35例,女25例; 年齡 42~68歲,平均年齡(52.5±3.3)歲; 病程2~10年,平均病程(5.0±1.6)年; 病變數(shù)量: 單支病變22例,雙支病變25例,三支病變13例; 病變狹窄程度72%~83%, 平均(78.8±4.8)%; 心絞痛分級(jí): Ⅰ級(jí)10例, Ⅱ級(jí)35例, Ⅲ級(jí)15例; 合并癥: 高血壓20例,糖尿病15例,高酯血癥8例。研究組男33例,女27例; 年齡40~69歲,平均年齡(52.8±3.5)歲; 病程2~9年,平均病程(5.5±1.3)年; 病變數(shù)量: 單支病變23例,雙支病變25例,三支病變12例; 病變狹窄程度72%~82%, 平均(78.5±5.2)%; 心絞痛分級(jí): Ⅰ級(jí)12例, Ⅱ級(jí)33例, Ⅲ級(jí)15例; 合并癥: 高血壓21例,糖尿病14例,高酯血癥9例。2組性別、年齡、病程、病變數(shù)量、病變狹窄程度、心絞痛分級(jí)構(gòu)成比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
納入標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查提示冠狀動(dòng)脈血管直徑>2.5 mm, 狹窄度>70%。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 已采取過冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)者; ② 急性冠狀動(dòng)脈綜合征; ③ 心肌病、嚴(yán)重扭曲鈣化病變、完全閉塞性病變、心功能不全、心源性休克、嚴(yán)重左室肥厚、嚴(yán)重哮喘; ④ 左主干病變; ⑤ 預(yù)計(jì)生存期<1年; ⑥ 伴有嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙; ⑦ 對(duì)造影劑過敏; ⑧ 對(duì)藥物涂層支架存在植入禁忌證; ⑩ 對(duì)抗凝抗血小板藥物有禁忌證; ⑨ 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過腦梗死、腦血管出血。
對(duì)照組采取冠狀動(dòng)脈造影作為指導(dǎo),并參照美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)(SCAI)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)PCI治療指南,決定是否采取常規(guī)冠狀動(dòng)脈PCI治療,治療者在病變部位植入藥物洗脫支架。研究組患者在行冠狀動(dòng)脈造影的同時(shí)測(cè)定冠狀動(dòng)脈病變處FFR, 若指標(biāo)≤0.8, 在狹窄病變處植入藥物洗脫支架,術(shù)后再次測(cè)定FFR, 若仍≤0.8則在病變處實(shí)施支架內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)。冠狀動(dòng)脈造影: 選用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的數(shù)字平板造影設(shè)備,利用Jukins法進(jìn)行左右冠狀動(dòng)脈造影,檢查前均在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射200 μg硝酸甘油,以預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣。采用6F造影導(dǎo)管作為參照,通過介入放射造影儀軟件檢測(cè)靶病變長(zhǎng)度與狹窄程度。FFR測(cè)定: 在大隱靜脈與肘中靜脈等外周靜脈注射140 μg/(kg·min)腺苷,以便激發(fā)最大充血狀態(tài),利用壓力導(dǎo)絲檢測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的FFR值。若同一冠脈發(fā)生多處病變,則在冠脈最充盈狀態(tài)下緩慢撤出壓力導(dǎo)絲,之后讀取各病變的FFR指標(biāo)。2組患者術(shù)前均口服氯吡格雷75 mg/d與阿司匹林100 mg/d, 至少5 d; 未用藥者術(shù)前口服氯吡格雷300 mg/d與阿司匹林300 mg/d作為負(fù)荷劑量。完成PCI治療后持續(xù)口服氯吡格雷75 mg/d與阿司匹林100 mg/d, 至少12個(gè)月。術(shù)后服用20~40 mg/d阿托伐他汀; 術(shù)后根據(jù)患者情況,酌情應(yīng)用β受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。同時(shí),積極控制血壓、血糖與血酯等基礎(chǔ)性疾病。
比較2組患者PCI治療率。比較2組人均植入支架數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、造影劑用量及人均治療費(fèi)用。隨訪1年,比較2組患者心血管不良事件的發(fā)生情況,包括急性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、復(fù)發(fā)心絞痛情況。
研究組28例患者行PCI治療,對(duì)照組36例患者行PCI治療,研究組PCI治療率46.67%, 顯著低于對(duì)照組60.00%(P<0.05)。研究組人均植入支架數(shù)目、造影劑用量及人均治療費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組(P<0.05); 2組手術(shù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。2組患者1年內(nèi)急性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、復(fù)發(fā)心絞痛發(fā)生率對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表1 2組人均植入支架數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、造影劑用量及人均治療費(fèi)用對(duì)比
與對(duì)照組對(duì)比, *P<0.05。
表2 2組患者1年內(nèi)心血管不良事件的發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]
CAHD是指冠狀動(dòng)脈血管出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化病變所致的血管阻塞或狹窄,造成心肌缺氧、缺血或壞死而形成的心臟病。目前, CAHD治療主要強(qiáng)調(diào)2點(diǎn),一是改善患者的臨床癥狀,保障生活質(zhì)量; 二是改善預(yù)后效果,降低致殘率與死亡率[4]。相較于急性冠狀動(dòng)脈綜合征,穩(wěn)定型 CAHD患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度略輕,所以更適用于藥物治療[5]。現(xiàn)階段,國(guó)內(nèi)主要通過冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度,同時(shí)結(jié)合患者的臨床癥狀決定是否實(shí)施PCI治療[6]。研究[7-8]發(fā)現(xiàn),相較于單純藥物治療,行PCI治療的穩(wěn)定型CAHD患者預(yù)后效果并無明顯改善,這可能與冠狀動(dòng)脈造影的局限性相關(guān),特別是在臨界病變的識(shí)別中,單純通過肉眼評(píng)估其狹窄程度,無法從解剖特征與生理功能方面進(jìn)行評(píng)估,缺乏診斷的準(zhǔn)確性,增加了不必要的PCI治療率,甚至忽視了真正需要PCI治療的患者。
冠脈壓力傳導(dǎo)具有微循環(huán)可擴(kuò)張性與恒定性特點(diǎn),對(duì)于評(píng)價(jià)病變處狹窄有著重要的指導(dǎo)意義[9-10]。有學(xué)者[11]發(fā)現(xiàn),當(dāng)冠脈阻力>95%時(shí),微循環(huán)擴(kuò)張能力可以決定心肌的最大血流量,若較大的冠狀動(dòng)脈發(fā)生明顯的管腔狹窄,層流、湍流等情況便會(huì)出現(xiàn),繼而提高冠脈阻斷,減少心肌血流量,進(jìn)一步誘發(fā)心肌缺氧缺血癥狀。1993年, Pijls等[12]首次提出了FFR理論,并認(rèn)為FFR是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈功狹窄的重要功能性指標(biāo),其通過壓力導(dǎo)絲測(cè)定狹窄斑塊血管近端與遠(yuǎn)端的血流速度峰值的比值,可以有效識(shí)別血管功能性供血情況。有研究[13]指出,當(dāng)FFR≤0.8時(shí)說明心肌缺血與冠狀動(dòng)脈狹窄相關(guān),且該方式對(duì)遠(yuǎn)端心肌缺血預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上。還有學(xué)者[14]通過Logistic回歸分析認(rèn)為FFR<0.8與病變長(zhǎng)度及前降支病變具有顯著的相關(guān)性。本研究以FFR≤0.8為界,分析了冠狀動(dòng)脈造影與FFR在穩(wěn)定型CAHD患者PCI治療中的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示研究組PCI治療率46.67%, 顯著低于對(duì)照組60.00%(P<0.05), 研究組人均植入支架數(shù)目、造影劑用量及人均治療費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)??梢?,冠狀動(dòng)脈造影聯(lián)合FFR能夠有效降低穩(wěn)定型 CAHD患者的PCI治療率,節(jié)約了醫(yī)療成本。從預(yù)后情況來看, 2組患者1年內(nèi)急性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、復(fù)發(fā)心絞痛發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雖然冠狀動(dòng)脈造影聯(lián)合FFR降低了穩(wěn)定型 CAHD患者的PCI治療率,但未增加術(shù)后心臟不良反應(yīng)概率,具有較佳的應(yīng)用安全性,且從一定程度上避免了過度醫(yī)療。在穩(wěn)定型CAHD患者中應(yīng)用冠狀動(dòng)脈造影聯(lián)合FFR指導(dǎo)PCI治療,不僅可以避免常規(guī)治療的盲目性,減少患者的經(jīng)濟(jì)壓力,同時(shí)也能夠有效提示出左冠狀動(dòng)脈主干的病變狀況與血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),有利于臨床醫(yī)師制定更為合理的治療方案[15]。