湯麗 張春英 杜燕平 費(fèi)忠化 劉宏生 桂燚

CABG在病情嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者中得到廣泛應(yīng)用[1]。因手術(shù)創(chuàng)傷大加之術(shù)后疼痛、體力、導(dǎo)管、藥物等原因拒絕下床活動(dòng)，導(dǎo)致術(shù)后臥床時(shí)間延長。術(shù)后早期下床活動(dòng)對縮短術(shù)后恢復(fù)期、提高精神活力具有重要意義[2]。早期進(jìn)行心臟康復(fù)干預(yù)，有助于改善全身血液循環(huán)，增加肺活量，減少術(shù)后并發(fā)癥[3]。為此我科醫(yī)生、護(hù)士、心臟康復(fù)師共同組成團(tuán)隊(duì)，將縮短CABG后患者臥床時(shí)間作為QCC活動(dòng)主題，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析我科2016年4—7月收治的CABG后257例患者作為對照組，其中男148例，女109例，年齡36～78歲，平均為（63.0±8.2）歲，同法選擇2016年10月—2017年1月收治的275例患者作為觀察組，其中男172例，女103例，年齡40～79歲，平均（64.0±7.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥18周歲；意識清楚，理解和正常交流能力正常；四肢肌力正常，功能正常；自愿參與調(diào)研；兩組患者在性別、年齡一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 科室于2016年4月以自愿報(bào)名為原則，納入1名醫(yī)生、1名心臟康復(fù)師、7名護(hù)士共9名圈員，圈名為“同心圈”。全體圈員年齡40～29歲，平均為（33.6±3.6）歲；工作年限3～18年；職稱：副主任醫(yī)師1名，副主任護(hù)師1名，主管技師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師3名。

1.2.2 選定主題 采用頭腦風(fēng)暴法提出多個(gè)科室存在待解決的問題，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)重視程度、重要性、迫切性、圈能力等方面進(jìn)行項(xiàng)目進(jìn)行權(quán)重設(shè)定，再采用“5、3、1評價(jià)法”對所選主題打分，最終確定“縮短CABG后患者臥床時(shí)間”為活動(dòng)主題。

1.2.3 活動(dòng)計(jì)劃擬定 根據(jù)QCC活動(dòng)步驟，擬定活動(dòng)計(jì)劃表，每一步驟指定1名圈員為負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)督導(dǎo)落實(shí)。

1.2.4 現(xiàn)況調(diào)查 繪制CABG后患者下床活動(dòng)現(xiàn)有工作流程圖，找出流程中的重點(diǎn)步驟，自行設(shè)計(jì)《CABG后患者臥床時(shí)間現(xiàn)況查檢表》，將患者術(shù)后返室時(shí)間至首次下床活動(dòng)時(shí)間視為患者術(shù)后臥床時(shí)間。通過查檢，術(shù)后患者臥床時(shí)間為75小時(shí)。利用柏拉圖分析查找問題關(guān)鍵點(diǎn)[4]，結(jié)果顯示，患者疼痛、下床活動(dòng)評估不一致累計(jì)百分比為73%，根據(jù)80/20法則，將這兩個(gè)方面定為本圈的活動(dòng)重點(diǎn)。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 圈能力為65%。應(yīng)用QCC目標(biāo)值計(jì)算公式得出：目標(biāo)值=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力）=75-（75×73%×65%）=39.4 h。對目標(biāo)值設(shè)定是否合理進(jìn)行了文獻(xiàn)查證，最終將目標(biāo)定為“CABG后患者臥床時(shí)間縮短至39.4 h”。

1.2.6 解析 通過頭腦風(fēng)暴法，針對改善重點(diǎn)，從人、料、法、環(huán)方面進(jìn)行原因分析，分別繪制魚骨圖，并根據(jù)“5、3、1評分法”對所有末端原因進(jìn)行評分，根據(jù)80/20法則，選出要因，根據(jù)要因制定真因查檢表，通過柏拉圖，分別找出造成患者疼痛、下床活動(dòng)評估不一致的真因。

1.2.7 對策擬定與實(shí)施 針對造成患者術(shù)后臥床時(shí)間長的真因，制定對策，全體圈員，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目，運(yùn)用“5、3、1評分法” 對每項(xiàng)對策打分，并以“80/20法則”選定實(shí)施對策，將相近或同類對策進(jìn)行對策整合，共整合出3個(gè)對策：改善鎮(zhèn)痛效果，超前鎮(zhèn)痛；統(tǒng)一患者下床活動(dòng)前的評估標(biāo)準(zhǔn)；加強(qiáng)宣教，改變患者傳統(tǒng)觀念。

（1）改善鎮(zhèn)痛效果，超前鎮(zhèn)痛。改善前：科室鎮(zhèn)痛用藥單一，持續(xù)鎮(zhèn)痛效果差，患者下床活動(dòng)前疼痛評分≥3分所占比例高達(dá)50%。改善后：調(diào)整鎮(zhèn)痛用藥，增加鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，副作用少的枸櫞酸舒芬太尼注射液[5]作為鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)泵入；在患者未拔除氣管插管時(shí)進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛[6]。

（2）統(tǒng)一患者下床活動(dòng)前的評估標(biāo)準(zhǔn)。改善前：醫(yī)護(hù)人員對患者是否能夠進(jìn)行下床活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)不一致，無量化及統(tǒng)一的指標(biāo)，主觀性強(qiáng)，判斷差異大。改善后：查閱文獻(xiàn)[7-8]，制定患者下床活動(dòng)的病情評估標(biāo)準(zhǔn)，確定患者下床活動(dòng)的適應(yīng)證和禁忌證；患者下床活動(dòng)前需評估患者的肌力、疼痛、心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)并將自我感覺用力量表（Borg）評分表作為患者活動(dòng)強(qiáng)度的評估工具。

（3）規(guī)范宣教資料，提前宣教時(shí)機(jī)，多樣化宣教。改善前：醫(yī)護(hù)人員對患者的宣教內(nèi)容不統(tǒng)一，形式單一，患者受傳統(tǒng)觀念的影響，做完心臟手術(shù)后，不敢活動(dòng)，對宣教內(nèi)容依從性差。全體圈員制定了圖文并茂，易于理解的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)宣教手冊，拍攝康復(fù)運(yùn)動(dòng)視頻向患者播放[9]；心臟康復(fù)師在患者術(shù)前即對患者進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)。通過統(tǒng)一宣教內(nèi)容，多樣化宣教形式，宣教效果大幅度提高并增強(qiáng)了患者術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)的信心及運(yùn)動(dòng)過程中的配合度。

1.3 效果評價(jià)

品管圈實(shí)施后由專人應(yīng)用與改善前一致的查檢表及查檢方法對患者術(shù)后臥床時(shí)間進(jìn)行查檢。比較品管圈實(shí)施前后患者術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 QCC實(shí)施前后患者臥床時(shí)間比較

實(shí)施QCC后患者術(shù)后臥床時(shí)間較實(shí)施前大大縮短，臥床時(shí)間由（75.41±7.48）h縮短至（36.32±7.76）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 QCC實(shí)施前后CABG后患者臥床時(shí)間比較（±s）

表1 QCC實(shí)施前后CABG后患者臥床時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù)（n） 患者術(shù)后臥床時(shí)間（h）QCC實(shí)施前 257 75.41±7.48 QCC實(shí)施后 275 36.32±7.76 t值 - 25.83 P值 - 0.00

2.2 QCC實(shí)施前后患者肺部感染并發(fā)癥比較

實(shí)施QCC后CABG后患者肺部感染發(fā)生率較實(shí)施前明顯降低，發(fā)生率由4.28%降至1.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 QCC實(shí)施前后CABG后患者肺部感染發(fā)生率比較

2.3 無形成果

QCC活動(dòng)前后每位圈員就QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)凝聚力、解決問題能力、學(xué)習(xí)積極性、活動(dòng)信心、個(gè)人綜合能力方面進(jìn)行評價(jià)，圈員在各方面的成長效果顯著。見表3。

表3 改善前后活動(dòng)成長對比

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)可縮短冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者臥床時(shí)間

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者在術(shù)后3～4周期間，因害怕增加心臟負(fù)擔(dān)而減少運(yùn)動(dòng)或臥床休息，因此不可避免出現(xiàn)心血管失健現(xiàn)象[10]。此次活動(dòng)，通過現(xiàn)狀調(diào)查，找出術(shù)后患者臥床時(shí)間長的真正原因，進(jìn)行重點(diǎn)分析及改進(jìn)，制定出具有?？铺厣脑缙谙麓不顒?dòng)的評估、健康宣教等內(nèi)容，強(qiáng)化醫(yī)生、護(hù)士、心臟康復(fù)師的相互協(xié)作，使導(dǎo)致CABG后患者臥床時(shí)間長的真正原因得到改善，提高了患者對術(shù)后早期下床活動(dòng)的參與度，患者術(shù)后臥床時(shí)間由（75.41±7.48）小時(shí)縮短至（36.32±7.76）小時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率由4.28%降低至1.45%。

3.2 品管圈活動(dòng)開展有利于提高醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)

品管圈活動(dòng)是一種自下而上、積極參與、團(tuán)體合作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，在推進(jìn)質(zhì)量改善方面有著舉足輕重的作用[11]。在活動(dòng)過程中，較好的將質(zhì)量管理思想與科學(xué)方法融合在臨床工作中實(shí)踐，為臨床開展科研工作奠定夯實(shí)基礎(chǔ)[12]。同時(shí)每個(gè)圈員在QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)凝聚力、解決問題能力、學(xué)習(xí)積極性等6項(xiàng)能力的自我評價(jià)中均有所成長。品管圈活動(dòng)的開展，提高了心臟重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)，從而有利于團(tuán)隊(duì)管理能力的提高，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。