高谷 丁波

醫(yī)學(xué)院校的留學(xué)生教育工作是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的重點(diǎn)，標(biāo)志著我國(guó)的醫(yī)學(xué)高等教育事業(yè)從國(guó)內(nèi)走向國(guó)際水平[1]。目前，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校都在努力尋找適合留學(xué)生特點(diǎn)的臨床教學(xué)方法，以便培養(yǎng)出能適應(yīng)現(xiàn)代國(guó)際社會(huì)發(fā)展需求的具有綜合能力的醫(yī)生。在常用的臨床教學(xué)方法中，以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（case-based learning，CBL）是在臨床病例的基礎(chǔ)上，學(xué)生依靠已學(xué)到的理論知識(shí)，在教師的指導(dǎo)下通過(guò)自主發(fā)現(xiàn)或相互討論來(lái)分析解決問(wèn)題[2-3]。而以問(wèn)題為中心的教學(xué)模式（problem-based learning，PBL）是通過(guò)讓學(xué)生相互合作，解決臨床工作中的實(shí)際問(wèn)題來(lái)學(xué)習(xí)相關(guān)的理論實(shí)踐知識(shí)[4-6]。以上兩種教學(xué)模式的核心思想是一致的，均強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，問(wèn)題為導(dǎo)向，目的是為了培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)自學(xué)習(xí)及解決問(wèn)題的綜合能力[7]。因此，在內(nèi)分泌科留學(xué)生臨床教學(xué)中引入了PBL聯(lián)合CBL的教學(xué)模式，旨在探討與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，聯(lián)合教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)及效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年1 月—2017年6月，選取南京醫(yī)科大學(xué)2009—2011級(jí)本科留學(xué)生（大多來(lái)自于印度、巴基斯坦、尼泊爾等國(guó)家），并曾在南京市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)共40人，實(shí)習(xí)時(shí)間為1～2周。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為兩組，每組各20人。聯(lián)合教學(xué)組中，男12名，女8名，平均年齡為（24.6±0.8）歲；傳統(tǒng)教學(xué)組中，男9名，女11名，平均年齡為（24.4±0.5）歲。兩組留學(xué)生的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 分組及教學(xué)模式 傳統(tǒng)教學(xué)組采用課堂教學(xué)模式，由?？评蠋熒险n教學(xué)，課堂上適當(dāng)提問(wèn)及布置與授課內(nèi)容相關(guān)的課后作業(yè)。

聯(lián)合教學(xué)組應(yīng)用PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)模式，具體內(nèi)容如下：（1）設(shè)計(jì)案例或提出問(wèn)題：帶教老師提前3～5天將臨床案例或提出的問(wèn)題告知學(xué)生，讓其提前查閱相關(guān)文獻(xiàn)及復(fù)習(xí)理論知識(shí)。（2）創(chuàng)建學(xué)習(xí)小組并討論學(xué)習(xí)：根據(jù)每次實(shí)習(xí)醫(yī)生的人數(shù)，可組成2～4人的學(xué)習(xí)小組，圍繞實(shí)際案例，進(jìn)行以問(wèn)題為中心的討論式教學(xué)，由帶教老師加以引導(dǎo)及歸納，課后布需置與傳統(tǒng)教學(xué)組相同內(nèi)容的作業(yè)。

1.2.2 教學(xué)評(píng)估方法及指標(biāo) 教學(xué)評(píng)估方法分為兩個(gè)方面：（1）評(píng)價(jià)指標(biāo)（均采用評(píng)價(jià)量表）：包括留學(xué)生的臨床思維能力、主動(dòng)發(fā)言比例、教學(xué)滿意度和教學(xué)質(zhì)量評(píng)分。（2）考核成績(jī)：考試方式為筆試，總分為100分，時(shí)間為1小時(shí)。其中理論知識(shí)占65%，病例分析占35%。試卷評(píng)分統(tǒng)一由2名主治以上的內(nèi)分泌科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)閱。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

聯(lián)合教學(xué)組各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)分?jǐn)?shù)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。由于聯(lián)合教學(xué)模式提高了留學(xué)生的臨床思維能力以及主動(dòng)發(fā)言的積極性，從而帶來(lái)了教學(xué)滿意度的增加，最終導(dǎo)致內(nèi)分泌科留學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量的提升，達(dá)到學(xué)生與老師共同獲益的目標(biāo)。

表2 兩組評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s）

組別 臨床思維能力（分） 主動(dòng)發(fā)言比例（%） 教學(xué)滿意度（分） 教學(xué)質(zhì)量評(píng)分（分）聯(lián)合教學(xué)組 3.9±0.4 83.0±7.1 4.9±0.6 85.0±6.7傳統(tǒng)教學(xué)組 2.3±0.4 49.0±8.5 3.0±0.7 78.6±5.5 P值 0.000 0.000 0.000 0.002

2.2 兩組考核成績(jī)比較

與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，聯(lián)合教學(xué)組學(xué)生的考試成績(jī)顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。在案例分析方面，聯(lián)合教學(xué)組體現(xiàn)了該教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)，其病例題的分值高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（31.0±1.8）分vs.（26.0±2.8）分]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 兩組考核成績(jī)比較（±s，分）

表3 兩組考核成績(jī)比較（±s，分）

組別 理論題 病例題 總分聯(lián)合教學(xué)組 54.5±6.6 31.0±1.8 85.5±6.0傳統(tǒng)教學(xué)組 46.2±8.7 26.0±2.8 72.2±7.1 P值 0.002 0.000 0.000

3 討論

1969年，Barrows教授在加拿大麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院首先試行“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)” （PBL）的教學(xué)模式。迄今為止，PBL已成為國(guó)際上流行的一種教學(xué)方法，其有助于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維以及提高解決問(wèn)題的能力，使老師和學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中互惠互利、共同進(jìn)步[8]。目前，國(guó)內(nèi)多將其用于課堂教學(xué)和醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)中，本研究將PBL教學(xué)法用于國(guó)際留學(xué)生在內(nèi)分泌科的臨床實(shí)踐中。病例導(dǎo)入式教學(xué)（CBL）最早在1912年由愛(ài)丁堡大學(xué)的Smith教授首先用于病理學(xué)的教學(xué)過(guò)程中[9]，之后被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)院校教育。使用CBL教學(xué)法可使學(xué)生在真實(shí)的案例中展開(kāi)討論，對(duì)開(kāi)放性的問(wèn)題提出更有效的解決方法，CBL的目標(biāo)和核心是理論聯(lián)系實(shí)際。加州大學(xué)兩個(gè)分校的研究發(fā)現(xiàn)，89%的學(xué)生和84%的醫(yī)生喜歡并認(rèn)為CBL是一種行之有效的教學(xué)法[9]。

目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)方法仍以傳統(tǒng)的課堂講授結(jié)合多媒體的形式居多，課堂缺乏互動(dòng)，教學(xué)效果也不甚理想。國(guó)際留學(xué)生因?yàn)樯鐣?huì)文化、教育背景等方面的差異，多數(shù)喜歡主動(dòng)表達(dá)、具有創(chuàng)新思維，因此，可以充分利用他們的特點(diǎn)，以學(xué)生為主體，而教師起到引導(dǎo)和啟發(fā)的作用。課堂上老師應(yīng)尊重學(xué)生的觀點(diǎn)和意見(jiàn)，鼓勵(lì)學(xué)生積極討論及互相辯論，這樣既能使學(xué)生更快地掌握理論知識(shí)，又能增強(qiáng)臨床實(shí)踐的能力[10]。既往研究表明：課堂上的熱烈討論不僅能加深學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的充分理解，還可鍛煉學(xué)生的溝通表達(dá)、團(tuán)結(jié)合作能力，為今后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[11]。此外，有時(shí)單一的PBL教學(xué)法易導(dǎo)致學(xué)生自主學(xué)習(xí)時(shí)產(chǎn)生盲目性，而PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法建立在具體病例的基礎(chǔ)上，能夠有效避免這一現(xiàn)象。同時(shí)聯(lián)合教學(xué)模式對(duì)教師的英語(yǔ)水平、溝通能力及綜合實(shí)力也提出了更高的要求，具有教學(xué)相長(zhǎng)的作用，促使教師從各方面不斷提高醫(yī)療、教學(xué)能力[12]。

本研究結(jié)果表明：PBL聯(lián)合CBL的教學(xué)模式，在發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性、提高臨床思維能力、增加教學(xué)滿意度及提高內(nèi)分泌科留學(xué)生的臨床教學(xué)質(zhì)量等方面具有較大的優(yōu)越性。聯(lián)合教學(xué)法不僅培養(yǎng)了留學(xué)生的創(chuàng)新思維及團(tuán)隊(duì)合作精神，更為重要的是，還提高了他們獨(dú)自學(xué)習(xí)及解決問(wèn)題的綜合素質(zhì)及能力，使他們能更快的適應(yīng)臨床工作及踏入社會(huì)。聯(lián)合教學(xué)模式對(duì)當(dāng)前教師的授課水平提出了較高的要求，一個(gè)優(yōu)秀的臨床帶教老師，不僅需要扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，認(rèn)真授課的工作態(tài)度，更應(yīng)該具有良好的英語(yǔ)水平及寬廣的知識(shí)面。當(dāng)然，聯(lián)合教學(xué)模式同樣存在一些不足之處：如課程容量小；需要花費(fèi)更多的時(shí)間，可能會(huì)加重學(xué)生的負(fù)擔(dān)。

綜上所述，PBL聯(lián)合CBL的教學(xué)模式充分調(diào)動(dòng)了留學(xué)生在內(nèi)分泌科臨床實(shí)踐的積極性，促進(jìn)了學(xué)生理論知識(shí)的掌握和綜合素質(zhì)的發(fā)展，同時(shí)也提高了教師的醫(yī)療教學(xué)綜合能力。應(yīng)用聯(lián)合教學(xué)模式更能適應(yīng)當(dāng)今留學(xué)生的教學(xué)需要，可進(jìn)一步在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校中推廣應(yīng)用。